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张某术后感染性并发症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，于2025年X月X日因“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”入院。入院时生命体征：体温（T）37.2℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）138/85mmHg。身高172cm，体重60kg，体质指数（BMI）20.4kg/m2，为正常体重范围。患者职业为个体户，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，住院期间由妻子及长子全程陪护，家属支持度高。

（二）病史资料

既往史：高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖，入院时空腹血糖8.3mmol/L。无冠心病、慢性支气管炎等其他慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。

现病史：患者入院前3天无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，疼痛放射至右肩背部，进食油腻食物后疼痛加重。在家自行口服“布洛芬”后疼痛无缓解，遂来院就诊。门诊查腹部超声提示“胆囊结石，胆囊壁增厚（厚约4mm），胆囊积液”，血常规示白细胞（WBC）10.2×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）75%，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入院。

（三）术后病情变化

患者入院后完善凝血功能、肝肾功能、心电图等术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年X月X日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。手术时长90分钟，术中出血约30ml，未输血，术后安返普通外科病房，带回腹腔引流管1根（置于胆囊窝处）、留置导尿管1根。术后医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq12h抗感染、静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+氯化钾1givgttqd）、盐酸哌替啶50mgimprn镇痛等治疗。

术后第1天：患者神志清，精神可，诉右上腹轻微胀痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）2分。T37.8℃，P92次/分，R21次/分，BP140/88mmHg。腹腔引流液呈淡血性，量约150ml，引流管通畅；留置导尿管引流通畅，尿液淡黄色，量约1800ml。伤口敷料干燥，无红肿、渗液。血常规：WBC11.5×10?/L，N%78%；空腹血糖9.1mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍降糖。

术后第3天：患者出现发热，T升至39.2℃，伴寒战，右上腹疼痛加剧，VAS评分7分，翻身及活动时疼痛明显。伤口敷料可见淡黄色渗液，量约5ml，渗液无明显臭味；腹腔引流液颜色变为脓性，量增至200ml，有腥臭味。急查血常规：WBC15.6×10?/L，N%90%，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml；空腹血糖12.5mmol/L；腹部超声提示“胆囊窝少量积液（深度约3cm），考虑感染性积液”；抽取腹腔引流液及静脉血送培养+药敏试验（结果待回报）。医生结合临床表现及检查结果，诊断为“腹腔镜胆囊切除术后伤口感染伴腹腔感染”，调整治疗方案：更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠1.5givgttq8h，给予胰岛素泵持续泵入控制血糖（基础量8U/h，餐前追加量根据血糖值调整），伤口每日换药2次，腹腔引流管改为持续低负压吸引（负压值-0.02MPa）。

术后第7天：患者体温恢复正常（T36.8-37.2℃），右上腹疼痛缓解，VAS评分1分。伤口敷料干燥，无渗液，伤口周围红肿范围较前缩小至0.5cm以内；腹腔引流液量减至50ml，颜色变为淡黄色清亮液体。复查血常规：WBC9.8×10?/L，N%72%，CRP25mg/L，PCT0.5ng/ml；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L；血培养及腹腔引流液培养结果回报为“大肠埃希菌”，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，继续原抗感染方案。

术后第14天：患者无发热、疼痛，精神食欲良好。伤口愈合良好，已拆线；腹腔引流液量30ml，颜色清亮，遵医嘱拔除腹腔引流管。复查腹部超声提示胆囊窝积液消失，血常规、炎症指标及血糖均恢复正常，办理出院。

（四）全面评估

生理评估：患者术后存在明确伤口感染及腹腔感染，表现为高热、局部疼痛、炎症指标升高；血糖控制不佳，高血糖状态进一步加重感染风险；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度营养不良，可能影响伤口愈合；肝肾功能检查示谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常参考值0-40U/L），轻度升高，考虑与感染应激相关，谷草转氨酶（AST）