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2025年口腔依法执业自查自纠报告

为全面落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医院感染管理办法》等法律法规要求，切实规范口腔诊疗服务行为，提升依法执业水平，我机构于2025年6月1日至6月30日开展了为期30天的依法执业自查自纠专项行动。本次自查覆盖机构资质、人员管理、诊疗规范、药械管理、院感防控、患者权益保护等六大核心领域，通过查阅资料、现场核查、系统追溯、患者访谈等方式，累计调取纸质及电子档案1200余份，核查诊疗记录586份，抽查药械库存327项次，访谈医护人员42人次、在诊患者30人次，发现问题21项，现已完成整改17项，剩余4项纳入持续改进计划。现将自查情况汇报如下：

一、执业资质与登记事项合规性核查

我机构持有有效的《医疗机构执业许可证》（登记号：XX医证字[2020]第XXXX号），核准诊疗科目为“口腔科；牙体牙髓病专业；牙周病专业；口腔粘膜病专业；儿童口腔专业；口腔颌面外科专业；口腔修复专业；口腔正畸专业；口腔种植专业；预防口腔专业”，实际开展诊疗项目与核准科目完全一致，无超范围执业情况。2024年11月因股东变更完成法定代表人变更登记（原法定代表人XXX，现法定代表人XXX），相关变更手续于2024年12月5日在XX区卫生健康局完成备案，《医疗机构执业许可证》正、副本登记信息与实际一致。机构地址（XX市XX区XX路XX号）、服务对象（社会公众）、所有制形式（私人）等登记事项均未发生变更，无擅自迁移、更名或改变服务性质行为。经核查，机构《放射诊疗许可证》（证号：XX放证字[2021]第XX号）在有效期内（2021年3月1日至2026年2月28日），从事口腔X线检查的放射工作人员（共2名）均持有《放射工作人员证》，并按要求每季度进行个人剂量监测（最近一次监测时间2025年5月20日，结果均符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》）。

二、卫生技术人员依法执业管理

机构现有卫生技术人员38名，其中医师15名（含执业医师12名、执业助理医师3名）、护士18名、口腔技师5名。经逐一核查：15名医师均持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业地点均登记为本机构，其中5名医师存在多点执业情况（分别在XX市XX口腔诊所、XX医院口腔科备案），多点执业备案手续均在XX区卫生健康局完成，备案信息与实际执业行为一致；3名执业助理医师均在执业医师指导下开展工作，无独立从事诊疗活动情形。18名护士均持有《护士执业证书》，注册地点为本机构，其中2名护士为2025年新入职人员，已在入职后10个工作日内完成注册变更（变更时间2025年3月15日）。5名口腔技师均持有《口腔修复工职业资格证书》（四级/中级工及以上），无无证上岗情况。

规培生与实习生管理方面，2025年上半年接收口腔医学专业规培生2名（来自XX医科大学附属医院）、实习生3名（来自XX卫生职业技术学院），均与派出单位签订带教协议，带教老师均为具有5年以上临床经验的主治医师（分别为张XX、李XX、王XX），规培生和实习生仅参与辅助性诊疗工作（如口腔检查记录、模型制取等），无独立开具处方、实施手术等行为。

经核查，机构不存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动的情况，所有卫生技术人员均按要求参加继续医学教育（2024年度平均学分32分，达标率100%），其中12名医师完成口腔种植、隐形正畸等专项技术培训（均取得培训合格证书），培训内容与执业范围匹配。

三、诊疗行为规范性检查

（一）病历与处方管理。抽查2025年1月至5月门诊病历586份（其中种植病例127份、正畸病例152份、儿童口腔病例89份、常规治疗病例218份），均按《病历书写基本规范》要求书写，包含患者基本信息、主诉、现病史、检查记录、诊断、治疗计划、知情同意、医师签名等内容，书写格式规范，无缺项、漏项。但发现3份病历存在书写不及时问题（均为急诊患者，医师于诊疗结束后6小时内补记，未在30分钟内完成），已对相关医师进行批评教育并纳入绩效考核。处方抽查200张（其中西药处方120张、中成药处方80张），均符合《处方管理办法》要求，医师签名与备案留样一致，药品名称使用通用名，剂量、用法标注清晰，无超剂量、超范围用药情况。麻醉药品和第一类精神药品使用方面，机构未配备此类药品，不存在相关管理问题。

（二）诊疗技术规范执行。重点核查口腔种植、正畸等风险较高项目的开展情况：种植病例均执行《口腔种植技术临床应用管理规范》，术前完成CBCT检查、骨量评估及种植体选择方案设计，127份种植病历中125份附患者签字的《口腔种植手术知情同意书》（含种植风险、费用、预期效果等内容），2份因患者为未成年人由监护人签署（已补充监护人身份证复印件及关系证明）；正畸病例均进行牙齿模型分析、X