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全身性疾病护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

本方案以“系统评估、精准干预、控制病情、保护脏器、提升生活质量”为核心，通过多维度评估、跨系统护理协同、全程风险防控，针对全身性疾病（如代谢性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病等）的多脏器受累特点，控制疾病进展，缓解多系统症状，预防并发症，延长患者健康生存期，增强自我管理能力。

（二）定位

适用范围：适用于代谢性疾病（糖尿病、肥胖症、痛风）、自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、感染性疾病（流感、败血症）、全身性肿瘤等涉及多系统损害的疾病患者，覆盖医疗机构各科室、社区卫生服务中心及居家护理场景，可作为多学科协同护理的标准化执行依据。

服务定位：秉持“整体护理、多学科协同、全程管理”理念，兼顾单一症状控制与多系统功能保护，实现“评估维度全面化、护理措施协同化、风险防控精准化、健康指导个性化”。

方案内容体系

（一）多维度评估模块

基础信息采集：记录年龄、性别、疾病类型、病程、治疗史（药物、手术、放化疗）、既往病史、过敏史、家族遗传史、生活习惯（饮食、运动、睡眠、吸烟饮酒）、职业与环境暴露史。

系统功能评估：

核心脏器评估：监测心肺功能（心率、呼吸、血氧、心电图）、肝肾功能（肝功能指标、肾功能指标、尿量）、消化系统功能（食欲、消化吸收、排便情况）、神经系统功能（意识状态、感觉运动功能）；

代谢与免疫评估：检测血糖、血脂、电解质、免疫功能指标（免疫球蛋白、炎症因子），评估代谢紊乱与免疫状态；

症状综合评估：采用NRS评分评估疼痛、乏力等全身症状，记录各系统特异性症状（如关节肿痛、皮疹、咳嗽、水肿）。

需求与风险评估：

护理需求：明确多系统护理重点（如糖尿病眼部+足部+肾脏协同护理、狼疮皮肤+肾脏+血液系统护理）；

风险分级：识别脏器功能衰竭、感染加重、代谢危象（如糖尿病酮症酸中毒、痛风急性发作）等高危因素，划分高/中/低风险等级。

（二）跨系统护理干预模块

代谢与营养护理：

个性化饮食方案：根据疾病类型制定（糖尿病低盐低糖低脂饮食、痛风低嘌呤饮食、自身免疫病均衡营养+避免致敏食物），明确热量摄入、营养素配比、食材选择与进食规律；

代谢指标管控：规律监测核心指标（血糖空腹＜7.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L；血脂LDL-C＜2.6mmol/L；尿酸＜420μmol/L），及时调整干预措施；

营养支持：对营养不良或消耗性疾病患者，通过高蛋白饮食或营养制剂补充，纠正负氮平衡，增强机体抵抗力。

脏器功能保护护理：

心肺功能保护：指导有效咳嗽排痰、腹式呼吸训练，避免劳累与呼吸道感染，控制血压（＜140/90mmHg），减少心脏负荷；

肝肾保护：遵医嘱用药，避免肾毒性、肝毒性药物，保证每日饮水量（1500-2000ml，肾功能不全者除外），定期监测肝肾功能指标；

皮肤与黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，口腔护理每日2次，预防感染（如狼疮患者皮肤溃疡、糖尿病足护理）。

症状综合管理：

疼痛管理：遵循“阶梯止痛”原则，结合药物止痛（非甾体抗炎药、阿片类）与非药物止痛（热敷、按摩、放松训练），控制疼痛NRS评分≤3分；

乏力与睡眠改善：合理安排作息，避免熬夜，睡前放松训练，必要时遵医嘱使用助眠药物，缓解全身乏力；

特异性症状护理：针对关节肿痛（物理理疗、制动保护）、皮疹（保湿、避免刺激）、水肿（低盐饮食、抬高肢体）等对症护理。

（三）疾病进展阻断与并发症防控模块

代谢性疾病防控：

糖尿病：预防糖尿病足（每日足部检查、温水泡脚、合适鞋袜）、糖尿病肾病（控制血糖血压、低蛋白饮食）、糖尿病视网膜病变（定期眼底检查、避免用眼过度）；

痛风：控制高嘌呤食物摄入、多饮水促进尿酸排泄，避免高果糖饮料，预防痛风石与关节畸形。

自身免疫性疾病防控：

感染预防：避免受凉、交叉感染，外出佩戴口罩，定期清洁居家环境，遵医嘱使用免疫抑制剂时监测感染迹象；

脏器损伤防控：狼疮患者避免日晒、控制情绪波动；类风湿关节炎患者坚持关节功能训练，预防关节僵硬畸形。

感染性疾病防控：

全身感染控制：遵医嘱足量足疗程使用抗感染药物，监测体温变化（体温＜37.5℃），观察感染扩散迹象；

并发症预防：预防感染性休克、多脏器功能衰竭，及时纠正水电解质紊乱。

（四）用药与治疗协同护理模块

药物护理：

多药联合管理：梳理用药清单，明确各药物作用（如降糖药+降压药+降脂药协同使用）、服用时间与剂量，避免药物相互作用；

不良反应监测：观察药物副作用（如免疫抑制剂导致的骨髓抑制、降糖药导致的低血糖、激素导致的胃肠道不适），及时反馈医生调整方案；

用药依从性提升：制定用药提醒计划（闹钟、药盒），讲解药物重要性，避免漏服、错服、擅自停药。