老年人糖尿病并发症护理方案.docVIP

vip

vip

PAGE/NUMPAGES

vip

方案目标与定位

（一）核心目标

短期目标（1-2周）：并发症筛查覆盖率100%（足部、肾功能、眼底）；急性并发症（低血糖、足部感染）急救响应时间＜15分钟；老人/照护者基础护理技能掌握率≥85%（血糖监测、足部检查）；

中期目标（1-4周）：慢性并发症症状控制率≥80%（如足部麻木减轻、尿蛋白稳定）；血糖达标率≥75%（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）；跌倒/低血糖发生率下降40%；

长期目标（1-3个月）：并发症致残率下降50%（如足部溃疡愈合、视力下降减缓）；形成“适老型并发症管理闭环”；老人生活自理率≥80%，生活质量（SF-36量表）评分提升≥25%。

（二）定位

服务对象：60岁及以上糖尿病患者，重点关注高危人群（病程≥10年、血糖控制差、合并高血压/高血脂、有并发症史、认知障碍/行动不便者）；

核心原则：遵循“适老优先（简化操作、适配生理特点）、并发症分层管控（按轻中重度调整）、多学科联动（内分泌科-肾内科-眼科-社区）、家庭协同（照护者深度参与）”原则，避免“统一化护理”（如行动不便者与健康老人管理一致），适配老年人认知弱、行动慢、合并症多的特点。

方案内容体系

（一）风险评估模块

基础评估（每月1次，高危者每2周1次）：

并发症分型与程度：

足部病变（0级：无异常；1级：皮肤干燥/胼胝；2级：水疱/溃疡；3级：感染/坏疽）；

肾病（1期：微量白蛋白尿；2期：临床蛋白尿；3期：肾功能不全）；

视网膜病变（1期：微血管瘤；2期：出血斑；3期：增殖性病变）；

风险因素：血糖波动大、足部畸形、长期吸烟、合并高血压（≥140/90mmHg）、认知障碍（MMSE＜24分）；

风险分级：低危（无并发症/1级病变、血糖稳定、生活自理）；中危（2级病变、血糖波动、需部分协助）；高危（3级病变、认知/行动障碍、需全程监护）；

专项评估（每周1次）：

适老能力：行动能力（能否独立行走/上下楼）、认知能力（能否自主服药/监测血糖）、吞咽能力（影响饮食管理）；

预警信号：足部红肿热痛（感染）、尿量骤减（肾损伤加重）、视力突然模糊（视网膜出血）、意识淡漠（低血糖）；

明确护理重点：如“高危足部3级病变者需每日伤口换药+防跌倒”“中危认知障碍者需照护者协助服药+血糖监测”。

（二）核心护理模块

并发症分层护理

足部病变：

1级：每日温水洗脚（37-40℃，用温度计测水温）、涂润肤霜（避开趾缝）；穿宽松棉袜、圆头鞋；

2级：无菌处理水疱（用碘伏消毒，抽吸水疱液，贴无菌敷料）；每日换药，避免负重；

3级：立即就医，静脉用抗生素（如头孢曲松）；卧床休息，抬高患肢，必要时外科干预；

肾病：

1-2期：低蛋白饮食（0.8g/kg/日，选优质蛋白如鸡蛋/牛奶）；控制血压（用ACEI类药如依那普利）；

3期：限盐（＜5g/日）、限磷（避免动物内脏/坚果）；定期查肾功能（每2周1次）；

视网膜病变：

1-2期：每3个月查眼底；避免揉眼、剧烈运动；控制血糖/血压；

3期：眼科会诊，行激光治疗；居家防跌倒（装扶手、夜间留灯）；

老年专属护理

血糖管理：用大字版血糖仪、语音报数功能；照护者协助记录血糖（每日空腹+三餐后2小时）；避免空腹运动（防低血糖）；

用药护理：分药盒按“早中晚”分装；用颜色标记药瓶；每日固定时间服药，避免漏服/误服；

饮食护理：咀嚼差者将食物煮软（如杂粮粥、蒸蛋）；少食多餐（每日5-6餐，防餐后高血糖）；避免高糖零食（如糖果/糕点）。

（三）分场景护理模块

居家场景

日常护理：照护者协助“并发症-血糖日记”（每日足部情况、血糖值、用药记录）；居家环境改造（门口装扶手、浴室铺防滑垫）；

应急处理：

低血糖（＜3.9mmol/L）：立即喂15g糖（如半杯果汁），15分钟复测，未达标重复；

足部感染：局部冷敷（48小时内）→碘伏消毒→贴敷料→联系社区护士；

工具配备：居家护理包（大字版血糖仪、温度计、无菌敷料、碘伏、分药盒、防跌倒扶手）；

社区场景

服务内容：每月1次上门并发症筛查（足部检查、血糖检测）；每2周1次“适老糖控课”（如“老年人如何吃主食”）；为高危者提供上门换药/导尿服务；

资源链接：对接社区康复站，提供足部按摩、关节活动训练（每周2次）；

医院场景

专科干预：内分泌科+肾内科会诊（处理糖尿病肾病）；眼科行眼底激光治疗（视网膜病变）；骨科处理足部坏疽（必要时截趾）；

出院指导：制定“适老版护理计