外伤性脑损伤护理方案.docVIP

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方案目标与定位

（一）核心目标

以“控制颅内压、预防继发性损伤、促进神经功能恢复、降低致残率与死亡率、提升患者生活质量”为核心，通过病情监测、对症护理、康复训练等综合措施，优化诊疗流程，缩短康复周期，帮助患者逐步恢复自理能力。

（二）定位

针对性：适用于轻中重度外伤性脑损伤患者（涵盖急性期、恢复期、康复期），适配急诊、住院、居家及康复机构等多场景；

务实性：聚焦“病情监护、并发症防控、功能康复”核心，区分不同病程护理重点，步骤规范可操作，便于医护人员、家属及康复师协同执行；

系统性：涵盖病情评估、急性期护理、康复护理、并发症防控、健康宣教、随访管理六大模块，形成“救治-护理-康复”完整闭环。

方案内容体系

（一）病情评估与严重程度分级

全面评估：

意识状态：采用GCS评分（睁眼、语言、肢体运动维度），记录清醒、嗜睡、昏睡或昏迷程度；

生命体征：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压，重点关注颅内压升高相关表现（如呼吸深慢、血压升高）；

神经系统体征：检查瞳孔大小、对光反射，评估肢体肌力、肌张力、生理反射及病理反射；

辅助检查：结合头颅CT/MRI、血常规、血生化、凝血功能等结果，明确损伤类型（挫伤、出血、水肿）与程度；

基础疾病评估：排查高血压、糖尿病、心脏病等基础病，评估对损伤恢复的影响。

严重程度分级：

轻度：GCS13-15分，意识障碍＜30分钟，无明显颅内出血，仅轻微头痛、头晕，预后良好；

中度：GCS9-12分，意识障碍30分钟-6小时，可能伴少量颅内出血，有头痛、呕吐、肢体活动受限等症状；

重度：GCS3-8分，意识障碍＞6小时，伴颅内血肿、脑挫伤或脑干损伤，可能出现瞳孔散大、呼吸困难等危重表现。

（二）分阶段护理规范

1.急性期护理（损伤后1-7天，病情不稳定期）

生命体征与颅内压监测：持续心电监护，每15-30分钟记录一次生命体征；遵医嘱使用颅内压监测仪，维持颅内压＜20mmHg，出现升高时及时报告医生（如给予脱水剂）；

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，昏迷患者抬高床头15-30°，头偏向一侧，定时翻身叩背（每2小时一次），必要时吸痰或气管插管/切开辅助呼吸，预防肺部感染；

体位与活动：卧床休息，避免剧烈搬动，躁动患者适当约束（防坠床/自伤），肢体保持功能位（肩外展、肘屈曲、踝背伸）；

用药护理：遵医嘱使用脱水剂（甘露醇）、止血药、神经营养剂等，严格控制输液速度，观察药物不良反应（如肾功能、电解质变化）；

营养支持：伤后48小时内无法进食者，遵医嘱鼻饲流质饮食（高蛋白、高热量、易消化），保证每日热量与营养摄入，监测营养状况。

2.恢复期护理（损伤后8-30天，病情稳定期）

意识与认知护理：对意识障碍患者进行听觉、视觉刺激（呼唤、播放熟悉声音、视物训练）；认知障碍者开展记忆力、注意力训练（如数字复述、实物识别）；

肢体功能康复：从被动运动（关节屈伸、肌肉按摩）过渡至主动运动（坐起、站立、行走），逐步增加训练强度，预防肌肉萎缩与关节僵硬；

饮食护理：能经口进食者，从流质过渡至半流质、软食，鼓励自主进食，避免呛咳，保证营养均衡；

皮肤与排泄护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身，预防压疮；留置导尿管者，每日清洁尿道口，定期夹闭训练膀胱功能，预防泌尿系统感染。

3.康复期护理（损伤后1个月以上，功能恢复关键期）

功能康复训练：制定个性化方案，包括肢体功能（步态训练、精细动作训练）、语言功能（发音训练、交流训练）、认知功能（思维、记忆训练）康复，逐步提升自理能力；

心理护理：关注患者情绪变化，出现焦虑、抑郁时及时疏导，鼓励患者及家属积极面对，增强康复信心；

生活护理：指导患者自主完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，逐步恢复独立生活能力；

用药护理：持续遵医嘱服用神经营养剂等药物，观察用药效果与不良反应，不可擅自停药。

（三）并发症防控与对症护理

重点并发症干预：

颅内出血/水肿加重：表现为头痛加剧、呕吐、意识障碍加深、瞳孔异常，立即报告医生，遵医嘱复查CT、调整脱水剂用量，必要时手术治疗；

肺部感染：出现发热、咳嗽、咳痰、血氧饱和度下降，加强翻身叩背、吸痰，遵医嘱使用抗生素，保持呼吸道通畅；

压疮：保持皮肤清洁，使用减压床垫，定时翻身，出现皮肤发红、破溃时及时处理（换药、物理治疗）；

泌尿系统感染：表现为尿频、尿急、尿痛或尿液异常，多饮水，遵医嘱使用抗生素，定期更换导尿管；

深静脉血栓：肢体肿胀、疼痛时，抬高患肢，遵医嘱使用抗凝药物，早期开展肢体被动运动。

对症护理：

高热：体温＞38.5℃时，物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱使用退烧药，监测降温效果；

头痛呕吐：轻度头痛者卧床休息，剧烈头痛或呕吐时，遵医嘱使