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骨折延迟愈合上肢个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，52岁，已婚，从事建筑行业工作，因“左上肢骨折术后3个月，左上肢持续肿胀、活动受限”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，血糖控制不佳（自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2h血糖11-13mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因车祸致左上肢疼痛、活动不能，急诊于当地医院就诊，X线检查示“左肱骨中段粉碎性骨折”，当日行“左肱骨中段骨折切开复位内固定术”，术后伤口一期愈合，术后1个月、2个月复查X线均提示“骨折线清晰，骨痂生长缓慢”。近1周患者自觉左上肢肿胀加重，活动时疼痛明显，为进一步治疗就诊我院，门诊以“左肱骨骨折术后延迟愈合”收入院。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2（超重）。专科检查：左上肢肘部至肩部明显肿胀，左上肢上臂周径（肘上10cm处）为32.5cm，右上肢同部位周径为30.0cm，左上肢无皮肤发红、皮温升高；左肘关节活动度：主动屈曲60°（正常参考值135°），被动屈曲80°，主动伸展-15°（正常参考值0°），被动伸展-5°；左肩关节活动度：主动前屈90°（正常参考值180°），被动前屈110°，主动外展80°（正常参考值180°），被动外展100°；左上肢肌力：肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力3级，前臂肌群肌力4级；采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛：静息时VAS评分4分，主动活动时VAS评分6分；左上肢感觉功能正常，桡动脉搏动可触及，末梢血运良好（甲床充盈时间＜2秒）。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血；空腹血糖9.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2h血糖12.5mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4%-6%），提示血糖控制差；肝肾功能、电解质、血钙、血磷均在正常范围，其中血钙2.3mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常参考值0.8-1.6mmol/L）。

影像学检查：左肱骨X线片（入院当日）示：左肱骨中段骨折线清晰，骨折断端无明显移位，骨痂量少（骨痂面积＜骨折断端面积的1/3），内固定钢板及螺钉位置良好，无松动、断裂征象；骨密度检查示：腰椎骨密度T值-1.8（正常参考值T值≥-1.0，骨量减少范围-2.5＜T值＜-1.0），提示骨量减少。

其他检查：焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常参考值＜50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑；睡眠质量评分（PSQI）7分（正常参考值＜5分），提示睡眠质量下降。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织肿胀、活动时肌肉牵拉有关

诊断依据：患者静息时VAS疼痛评分4分，主动活动时VAS评分6分；左上肢肿胀明显（上臂周径较对侧粗2.5cm）；患者自述活动时“左胳膊扯着疼，不敢用力动”。

（二）肢体活动障碍：与骨折延迟愈合、疼痛限制活动、肌肉力量减弱有关

诊断依据：左肘关节主动屈曲仅60°（较正常减少75°），主动伸展-15°（较正常减少15°）；左肩关节主动前屈90°（较正常减少90°），主动外展80°（较正常减少100°）；左上肢肱二头肌、肱三头肌肌力3级（正常肌力5级）；患者无法独立完成穿衣、梳头等日常动作。

（三）有感染的风险：与糖尿病血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关

诊断依据：患者空腹血糖9.2mmol/L，餐后2h血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血糖水平持续升高；糖尿病患者白细胞吞噬功能减弱，易发生感染；左上肢存在手术切口瘢痕，虽目前无红肿渗液，但仍为感染潜在部位。

（四）焦虑：与骨折延迟愈合担心预后、影响工作生活有关

诊断依据：患者SAS评分65分（中度焦虑）