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关节置换术后感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李阿姨，女性，55岁，于2024年3月10日因“左膝关节置换术后2周，关节红肿热痛3天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，1次/日），血压控制稳定，波动在130-140/80-90mmHg之间；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，无手术外伤史（除本次关节置换术外），无药物过敏史，无输血史。患者初中文化程度，退休前为超市收银员，家庭经济状况良好，家属陪伴密切，对患者治疗及护理配合度高。

（二）现病史

患者2周前因“左膝关节骨关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）”在我院骨科行“左侧人工全膝关节置换术”，术后常规给予头孢呋辛钠（1.5g静脉滴注，1次/8小时）预防感染，术后第5天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液，膝关节活动度可达伸0°、屈90°，于术后第7天出院。出院后患者未严格遵循医嘱进行康复锻炼，每日仅短时间下床行走。3天前无明显诱因出现左膝关节肿胀、疼痛，伴局部皮温升高，活动时疼痛加剧，夜间因疼痛难以入睡，自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）后疼痛稍缓解，但关节肿胀无改善，且出现发热症状，最高体温达38.9℃，为求进一步治疗再次入院。

（三）入院查体

入院时体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2。专科查体：左膝关节明显肿胀，髌骨周围皮肤发红，范围约8cm×6cm，皮温较对侧高2-3℃；髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+），内外侧副韧带应力试验（-），抽屉试验（-）；左膝关节活动度受限，伸0°，屈仅60°，被动活动时患者诉剧烈疼痛；左下肢无明显短缩，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值＜10mg/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常参考值＜0.5ng/mL）；左膝关节穿刺液检查：外观浑浊，呈淡黄色，白细胞计数1.8×10?/L（正常参考值＜0.2×10?/L），中性粒细胞比例90%，葡萄糖含量2.1mmol/L（同期血糖6.2mmol/L，关节液葡萄糖/血糖比值＜0.5），细菌培养结果提示金黄色葡萄球菌生长，药敏试验显示对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

影像学检查：左膝关节X线片示人工膝关节假体位置良好，无明显松动征象，关节间隙较前增宽，周围软组织肿胀明显，无骨侵蚀表现；左膝关节超声检查示关节腔内可见液性暗区，最大深度约1.5cm，内可见点状强回声漂浮，考虑关节腔积液伴感染性渗出；左膝关节MRI检查示关节囊内大量积液，滑膜增厚并明显强化，假体周围软组织信号增高，未见假体周围骨脓肿形成。

（五）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为：1.左侧人工全膝关节置换术后感染（急性迟发性感染，金黄色葡萄球菌感染）；2.高血压病2级（中危）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与膝关节置换术后金黄色葡萄球菌感染引发的炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.6℃，最高达38.9℃；血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR、PCT等炎症指标显著高于正常范围；关节穿刺液培养出致病菌，提示存在感染性炎症。

（二）急性疼痛

与关节感染导致的滑膜炎症、关节腔积液压迫及组织肿胀刺激神经末梢有关。依据：患者主诉左膝关节剧烈疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）为7分（0-10分制）；膝关节活动时疼痛加剧，被动活动受限；查体可见膝关节肿胀、压痛明显，浮髌试验阳性，提示关节内压力增高，加重疼痛症状。

（三）躯体活动障碍

与膝关节疼痛、肿胀导致关节活动受限及患者因疼痛畏惧活动有关。依据：左膝关节活动度仅为伸0°、屈60°，远低于正常范围（正常膝关节伸0°、屈135°）；患者下床行走需借助双拐，行走距离不足50米即因疼痛停止；日常生活活动能力评分（Barthel指数）为65分，其中“行走”“上下楼梯”项目评分较低，提示存在明显活动障碍。

（四）焦虑

与疾病恢复不确定性、担心感染导致假体松动需再次手术及疼痛