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脊髓损伤不完全性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，48岁，已婚，货车司机，初中文化程度，家庭经济状况中等。入院时间为202X年X月X日，入院科室为骨科脊柱外科，住院号XXXXXX。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日啤酒500ml），家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前6小时驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间腰部撞击方向盘下方，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴双下肢麻木、无力，无法自主站立及行走，无头晕、头痛、意识障碍，无胸腹部疼痛、呼吸困难，无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至当地医院急诊，行腰椎X线片提示“T10椎体压缩性骨折”，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“T10椎体压缩性骨折伴脊髓损伤”收入院。

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，自述腰背部疼痛VAS评分7分（0-10分制），双下肢麻木感主要集中在小腿前侧及足底，右侧下肢可轻微抬离床面，左侧下肢无法主动活动。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

（三）身体评估

神经系统评估：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常（肌力5级），肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征阴性。双下肢肌张力稍增高（Ashworth分级Ⅰ级），右侧股四头肌肌力3级（可抗重力做全范围运动，不能抗阻力），胫前肌肌力3级，足背伸肌力3级；左侧股四头肌肌力2级（可在床面做全范围运动，不能抗重力），胫前肌肌力2级，足背伸肌力2级。鞍区（S4-S5支配区）皮肤感觉减退（针刺觉、轻触觉评分均为3分，正常5分），双下肢膝关节以下针刺觉、轻触觉均减退（右侧3-4分，左侧2-3分）。膝反射（右侧+++，左侧+++）、踝反射（右侧+++，左侧+++）均亢进，Babinski征（右侧阳性，左侧阳性），Chaddock征（右侧阳性，左侧阳性），提示脊髓损伤平面以下锥体束受损。

脊柱与四肢评估：脊柱生理曲度变直，T10椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+++），叩击痛（+++），无脊柱侧弯或后凸畸形。双下肢无明显肿胀、畸形，关节活动度：髋关节屈伸正常，膝关节屈伸正常，踝关节背伸受限（右侧背伸10°，左侧背伸5°，正常背伸20°），跖屈正常。

其他系统评估：胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；肛门指检：肛门括约肌收缩力减弱，直肠内未触及肿物，指套退出无血染。

（四）辅助检查

影像学检查：腰椎X线片（202X年X月X日，我院）示：T10椎体前柱压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体前缘骨皮质断裂，椎间隙未见明显狭窄，椎体附件未见骨折。腰椎MRI（202X年X月X日，我院）示：T10椎体骨髓水肿，椎体前柱压缩，相应节段脊髓受压，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿，未见脊髓完全断裂征象，符合“T10不完全性脊髓损伤”表现；腰椎CT（202X年X月X日，我院）示：T10椎体前柱骨质断裂，骨碎片无明显移位，椎管未见狭窄，双侧神经根未见受压。

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞2/HPF，尿红细胞1/HPF，尿糖（-）；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，正常。

特殊检查：膀胱残余尿量测定（入院第2天，B超）：350ml（正常50ml），提示神经源性膀胱；焦虑自评量表（SAS）：入院时评分65分，提示中度焦虑；压疮风险评估（Braden量表）：入院时评分12分，提示高风险压疮。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与T10不完全性脊髓损伤导致双下肢肌力下降（右侧3级、左侧2级）、肌张力增高（AshworthⅠ级）及脊髓水肿有关，表现为患者无法自主站立、行走，双下肢活动受限，需依赖他人协助翻身。

（二）尿