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脊髓肿瘤合并疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，45岁，已婚，育有1子，职业为公司行政人员，于2024年3月10日因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3月，加重1周”入院，收治于神经外科。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，家族中无脊髓肿瘤或神经系统疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现腰背部钝痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧明显，当时未重视，自行口服“布洛芬片”（0.2g/次，每日3次），疼痛可暂时缓解。1月前上述症状加重，疼痛放射至双侧臀部及大腿后侧，VAS疼痛评分从初始4分升至6分，夜间常因疼痛醒来，睡眠时长缩短至4-5小时/晚；1周前疼痛进一步加剧，VAS评分达7分，双下肢麻木范围扩大至膝关节以下，行走时下肢无力感明显，无法长时间站立（最长站立时间＜10分钟），遂至当地医院就诊，行腰椎CT检查提示“L3-L4节段脊髓占位性病变”，为求进一步诊治转诊至我院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重58kg，BMI22.3kg/m2，均在正常范围。

神经系统专科检查：

感觉功能：L3脊髓节段以下痛温觉减退，双侧膝关节以下触觉减弱，两点辨别觉正常，位置觉及振动觉无异常。

运动功能：双上肢肌力、肌张力正常（肌力5级）；双下肢肌力4级，肌张力稍增高，左侧较右侧明显；直腿抬高试验阳性（左侧抬高30°时出现腰背部疼痛放射至下肢，右侧抬高45°时出现类似症状）。

反射功能：双侧膝反射、跟腱反射亢进，腹壁反射正常，提睾反射存在；双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，提示脊髓锥体束受损。

其他体格检查：腰背部无明显压痛、叩击痛，脊柱生理曲度正常，无侧弯或后凸畸形；皮肤黏膜完整，无红肿、破损，骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤弹性良好；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

（四）辅助检查

影像学检查：2024年3月9日我院腰椎MRI平扫+增强示：L3-L4节段脊髓内见类圆形占位性病变，大小约2.5cm×1.8cm×1.5cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶呈明显均匀强化，病灶边界清晰，邻近脊髓组织受压移位，脊髓水肿明显（T2WI示病变周围脊髓信号增高），未见脊髓空洞形成；腰椎椎体及椎间盘未见明显骨质破坏或突出。

实验室检查：2024年3月10日入院血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血清白蛋白38g/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均阴性。

疼痛专项评估：采用VAS视觉模拟评分法评估疼痛程度，入院时VAS评分7分；采用McGill疼痛问卷评估疼痛性质，患者描述为“腰背部持续性钝痛，伴臀部、大腿后侧放射痛，活动时疼痛加剧，像‘扯着筋’一样”；疼痛影响评估：疼痛导致患者日常活动受限（如穿衣、洗漱需家属协助），睡眠障碍（每晚入睡困难，易醒，总睡眠时长3-4小时），情绪烦躁。

其他评估：焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示中度焦虑，患者自述“担心手术风险，怕术后瘫痪，以后无法正常工作和照顾孩子”；日常生活能力量表（ADL）评分65分，提示部分依赖，需协助完成行走、沐浴等活动；营养风险筛查（NRS2002）评分1分，无营养风险。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经根、脊髓水肿有关

证据支持：患者入院时VAS疼痛评分7分，主诉腰背部持续性钝痛伴双下肢放射痛，活动后疼痛加重；夜间因疼痛频繁醒来，睡眠时长缩短至3-4小时/晚；MRI提示L3-L4节段脊髓占位压迫邻近脊髓组织，伴脊髓水肿。

（二）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛持续存在、担心手术效果有关

证据支持：患者S