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甲癣合并指甲增厚个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某某，女性，45岁，中学语文教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、肝病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无类似甲癣疾病患者。患者日常工作需长时间站立授课，平均每日站立时长约4小时，习惯穿皮质单鞋，足部易出汗。

（二）病史采集

患者于2年前无明显诱因出现右足拇趾甲异常，初始表现为甲板远端出现点状白斑，直径约1mm，无疼痛、瘙痒等不适，未引起重视。随后白斑逐渐扩大，6个月后右足拇趾甲板整体变为灰黄色，失去正常光泽，同时甲板逐渐增厚，行走时出现轻微挤压痛，尤其在长时间站立授课后疼痛明显。期间患者自行在药店购买“复方酮康唑软膏”（未遵医嘱）涂抹甲板及甲周皮肤，每日1次，连续使用1个月，因症状无改善且出现甲周皮肤轻微干燥脱屑，自行停药。近1个月来，右足拇趾甲板增厚明显，行走时疼痛加重，NRS疼痛评分达5分，影响日常上下楼梯及步行上下班，遂于202X年X月X日前往我院皮肤科门诊就诊，门诊以“右足拇趾甲癣（甲真菌病）”收入院进行系统治疗与护理。

（三）体格检查

全身检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，意识清晰，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

局部检查（右足拇趾）：甲板整体呈灰黄色，失去正常半透明光泽，甲板表面粗糙、凹凸不平，可见纵嵴及横沟；甲板明显增厚，最厚处位于甲板中部，经超声测厚仪（型号：DP-300）测量，厚度为3.2mm（正常成人拇趾甲板厚度参考值：0.5-1.0mm）；甲板远端约1/3与甲床分离，甲下可见灰白色碎屑堆积，质松软，不易剥离；甲周皮肤轻度泛红，无红肿、渗液、破溃，按压甲周皮肤无明显疼痛，右足其余趾甲及双手指甲外观正常，无变色、增厚及分离表现，双足趾间皮肤无脱屑、水疱，无足癣典型表现。

（四）辅助检查

真菌学检查：①真菌镜检：取右足拇趾甲下碎屑置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾溶液2滴，加盖玻片后置于酒精灯上轻微加热，冷却后在光学显微镜（型号：OlympusCX33）下观察，可见大量分隔菌丝及圆形孢子，真菌镜检结果为阳性；②真菌培养：将甲屑标本接种于沙堡弱培养基（含氯霉素、放线菌酮），置于28℃恒温培养箱中培养，7天后培养基表面长出乳白色绒毛状菌落，菌落边缘整齐，背面呈棕黄色，经形态学观察及生化反应鉴定（采用API20CAUX酵母菌鉴定系统），确定病原菌为红色毛癣菌。

甲板厚度测量：采用超声测厚仪对右足拇趾甲板进行多点测量，测量部位包括甲板近端、中部、远端，每部位测量3次，取平均值，结果显示近端厚度2.8mm、中部3.2mm、远端2.9mm，平均厚度3.0mm，显著高于正常参考值。

实验室常规检查：①血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比60%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20%-40%），无细菌感染征象；②肝功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），肝功能指标正常；③肾功能：血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肾功能正常；④空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），排除糖尿病相关足部病变。

足部X线检查：右足拇趾骨骼结构正常，无骨质破坏、增生等异常表现，排除骨癣及其他骨性病变。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损（右足拇趾甲板）

诊断依据：右足拇趾甲板呈灰黄色、失去正常光泽，表面粗糙凹凸不平，甲板平均厚度3.0mm（正常≤1.0mm），远端1/3与甲床分离，甲下可见灰白色碎屑堆积，真菌镜检及培养均提示红色毛癣菌感染，符合甲癣导致甲板结构破坏的临床表现。

相关因素：红色毛癣菌感染甲板，破坏甲板角质层结构；患者长期穿不透气鞋子，足部出汗多，局部潮湿环境促进真菌繁殖，加重甲板损伤。

（二）慢性疼痛（右足拇趾）

诊断依据：患者主诉右足拇趾行走时疼痛，NRS疼痛评分5分，长时间站立（＞30分钟）或行走后疼痛加重，休息后可缓解；体格检查可见甲板增厚、甲下碎屑堆积，行走时甲板与鞋袜摩擦、增厚甲板压迫甲