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糖尿病肾病护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

本方案以“控糖护肾、延缓进展、预防并发症、保障生活质量”为核心，通过血糖精准管控、肾功能保护、饮食运动个性化干预，延缓糖尿病肾病（DN）进展，降低肾衰竭风险，控制水肿、高血压等症状，提升患者自我管理能力与居家生活质量。

（二）定位

适用范围：适用于糖尿病肾病Ⅰ-Ⅴ期患者（含微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期、肾功能不全期），覆盖医疗机构内分泌科、肾内科、社区卫生服务中心及居家护理场景，可作为跨科室协同护理的标准化执行依据。

服务定位：秉持“糖肾同治、全程管理、精准施策”理念，兼顾血糖控制与肾脏保护，实现“评估维度精准化、护理措施协同化、风险防控针对性、健康指导实用化”。

方案内容体系

（一）多维度评估模块

基础信息采集：记录年龄、糖尿病病程、分型（1型/2型）、用药史（降糖药/胰岛素/护肾药）、既往病史、过敏史、生活习惯（饮食、运动、吸烟饮酒）、家庭照护资源。

核心指标评估：

糖代谢评估：监测空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L）、糖化血红蛋白（HbA1c＜7.0%）；

肾功能评估：检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、24小时尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、电解质，明确肾病分期；

并发症评估：监测血压（目标＜130/80mmHg）、水肿程度、眼底病变（糖尿病视网膜病变）、足部皮肤状态。

需求与风险评估：

护理需求：明确核心护理重点（如控糖、限钠、护肾、水肿管理）；

风险分级：识别高钾血症、心力衰竭、肾衰竭、低血糖等高危因素，划分高/中/低风险等级。

（二）糖肾协同护理干预模块

血糖精准管控：

用药护理：优先选择肾脏安全性高的降糖药（如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂），胰岛素治疗者指导注射部位轮换（腹部、大腿外侧）、剂量精准调节，监测低血糖反应（心慌、手抖、出汗）；

血糖监测：Ⅰ-Ⅱ期患者每日监测4次（空腹+三餐后2小时），Ⅲ期及以上增加睡前监测，记录血糖波动规律。

肾功能保护护理：

药物护肾：遵医嘱使用ACEI/ARB类药物（控制血压+减少尿蛋白），监测血钾与血肌酐变化，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药）；

水肿管理：低盐饮食（每日＜3g），严重水肿者遵医嘱限水（入量=前1日尿量+500ml），使用利尿剂时监测电解质与尿量；

尿路护理：保持尿路通畅，预防泌尿系统感染（每日清洁外阴，避免憋尿），感染后及时治疗。

饮食与营养护理：

个性化饮食方案：

控糖：选择低升糖指数食物（杂粮、绿叶菜、优质蛋白），少食多餐（3正餐+2-3加餐）；

护肾：限制蛋白质摄入（Ⅰ-Ⅱ期0.8g/kg/d，Ⅲ-Ⅳ期0.6g/kg/d，Ⅴ期优质低蛋白饮食），优选优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）；

限钠限钾：避免高钠食物（腌制食品、加工肉）、高钾食物（香蕉、橘子、土豆），血钾＞5.5mmol/L时严格限钾。

运动干预：

适配运动：选择低强度有氧运动（快走、太极拳、游泳），避免剧烈运动与憋气动作（如举重、深蹲）；

运动规范：每周运动3-5次，每次30分钟，运动前后监测血糖与血压，血糖＜4.4mmol/L或＞16.7mmol/L时暂停运动。

（三）并发症防控模块

关键并发症预防：

高血压：每日监测血压2次，遵医嘱联合用药（ACEI/ARB+利尿剂/钙通道阻滞剂），避免血压骤升骤降；

高钾血症：定期监测血钾，避免高钾饮食与肾毒性药物，出现肌肉无力、心律失常时立即就医；

糖尿病足：每日足部检查（皮肤颜色、破损、感觉异常），温水泡脚（水温＜37℃，时间＜15分钟），穿宽松透气鞋袜，避免外伤。

终末期肾病准备：

透析前护理：对Ⅳ-Ⅴ期患者，讲解血液透析/腹膜透析知识，做好血管通路（动静脉内瘘）保护，避免压迫与感染；

心理疏导：缓解患者对透析的恐惧情绪，链接病友支持资源。

（四）用药管理模块

多药协同管理：

用药清单梳理：明确降糖药、降压药、护肾药、利尿剂等用药时间、剂量与间隔，避免药物相互作用；

不良反应监测：观察降糖药导致的低血糖、ACEI/ARB类药物导致的干咳、利尿剂导致的电解质紊乱，及时反馈医生调整方案。

用药依从性提升：

工具辅助：使用分药盒、手机闹钟提醒，避免漏服、错服；

认知强化：讲解药物对控糖护肾的重要性，强调不可擅自停药或减药。

（五）健康管理与赋能模块

知识普及：

疾病常识：讲解糖尿病肾病进展规律（微量白蛋白尿→临床蛋白尿→肾功能不全）、血糖与肾功能的相互影响；

自我监测：教授血糖、血压测量方法，尿蛋白试纸使用技巧，水肿观察要点（体重、下