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糖尿病控制护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

血糖控制：空腹血糖（4.4-7.0mmol/L）达标率≥80%，餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L）达标率≥75%，糖化血红蛋白（HbA1c＜7%）达标率≥70%；

并发症防控：低血糖（＜3.9mmol/L）发生率≤5%，糖尿病足（Wagner0级维持率）≥90%，糖尿病肾病（尿微量白蛋白正常率）≥85%；

护理质量：糖尿病风险筛查（血糖、并发症）覆盖率100%，个性化护理方案制定率≥95%，患者/家属自我管理知识掌握率≥90%；

预后保障：护理满意度≥95%，长期随访依从性≥85%，因并发症住院率≤8%。

（二）方案定位

适用人群：18-85岁2型糖尿病患者（排除1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒急性期、严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤晚期者），覆盖血糖稳定期、波动期及并发症早期患者；

适用场景：医院内分泌科（血糖调控、并发症干预）、社区卫生服务中心（稳定期管理）、居家（长期康复）、养老机构（失能/半失能患者照护）；

核心特点：突出“风险分层-精准干预-长期维护”，覆盖“评估期-干预期-巩固期”全周期，适配糖尿病“需终身管理、易并发多器官损伤”的疾病特点。

方案内容体系

（一）评估与干预准备

评估流程

首次接诊：完成基础评估（年龄、病程、血糖值、HbA1c、并发症情况），筛查高危因素（肥胖、高血压、高血脂、吸烟史、家族史）；

干预前1天：复核生活习惯（饮食、运动、作息、用药依从性），完善辅助检查（肝肾功能、尿微量白蛋白、足部血管超声），明确病情分级（单纯血糖升高/并发症早期/并发症进展期）。

准备措施

认知准备：向患者讲解糖尿病病因、血糖控制意义，纠正“无症状不用药”误区，强调长期管理重要性；

环境准备：居家/养老机构需设置“控糖友好环境”（厨房备饮食秤、餐桌放血糖监测提醒卡，浴室加防滑垫）；

工具准备：为患者配备血糖仪（含试纸）、饮食秤、胰岛素注射笔（需用药者）、足部护理包（温水桶、毛巾、润肤霜），失能者备床边血糖仪。

（二）多维度干预措施

饮食干预（核心基础）

热量计算：按体重（BMI）制定每日热量（轻体力活动：25-30kcal/kg，中体力：30-35kcal/kg），碳水化合物占50-60%、蛋白质15-20%、脂肪20-30%；

食物选择：优先低GI食物（燕麦、糙米、菠菜、苹果），避免高GI食物（白米饭、蛋糕、含糖饮料）；合并肾病者限蛋白（0.8g/kg/日），合并高血脂者限动物脂肪；

进餐方式：少食多餐（3正餐+2加餐，加餐选坚果/无糖酸奶），定时定量（正餐间隔4-6小时），细嚼慢咽（每餐20-30分钟）。

运动干预（分人群适配）

自主活动者：每日中等强度运动30分钟（快走、游泳、骑自行车），每周5次，运动时间选餐后1-2小时（避免空腹运动），运动前测血糖（＜5.6mmol/L需加餐）；

半失能者：协助坐起训练（每次15分钟，3次/日）、上肢抬举（握0.5kg重物，10次/组，3组/日），每2小时翻身1次；

失能者：被动肢体活动（肩肘腕、髋膝踝屈伸，每个关节5-10次，2次/日），协助按摩下肢（从脚踝至大腿，促进血液循环，预防血栓）。

药物干预（规范使用）

口服药：二甲双胍（餐中服，初始0.5g/次，2次/日，最大剂量2g/日）；格列齐特（餐前30分钟服，初始40mg/次，1次/日，避免低血糖）；SGLT-2抑制剂（达格列净，10mg/日，晨起服，监测尿量）；

胰岛素：基础胰岛素（甘精胰岛素，睡前皮下注射，初始0.2U/kg）；预混胰岛素（诺和灵30R，早晚餐前30分钟注射，注射部位轮换（腹部、大腿外侧）；

注意事项：告知患者漏服药物处理（二甲双胍漏服可补，格列齐特漏服勿补），胰岛素注射后避免揉搓注射部位，长期用药监测肝肾功能。

血糖监测（精准管理）

稳定期：每周测3天，每天2次（空腹+餐后2小时）；

波动期：每日测4-7次（空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨3点）；

特殊情况：运动前、用药调整后、感冒发热时加测，记录血糖值及对应饮食/运动/用药情况，便于调整方案。

心理干预（辅助支持）

情绪评估：每2周用“焦虑自评量表（SAS）”“抑郁自评量表（SDS）”筛查，重点关注血糖波动大、并发症患者；

干预措施：焦虑/抑郁者开展心理疏导（20-30分钟/次，1次/周），指导“正念呼吸法”（每日2次，每次5分钟，缓解紧张）；

家庭支持：鼓励家属陪伴、参与血糖监测