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综合诊疗护理通用方案

方案目标与定位

（一）核心目标

短期目标：完成患者多维度基线评估（病情、生理功能、合并症、心理状态），建立综合诊疗护理档案，实现急性期症状管控与基础护理覆盖，降低并发症风险；

中期目标：通过多学科协同干预，使患者病情稳定率≥90%，功能障碍改善率≥85%，掌握自我护理技能，医疗护理满意度≥92%；

长期目标：构建“评估-诊疗-护理-康复-随访”全周期体系，减少疾病复发率，提升患者生活质量，实现“以患者为中心”的精准化、个性化诊疗护理。

（二）定位

本方案适用于综合医院内科、外科、老年科及社区卫生服务中心，覆盖多系统疾病患者（如高血压合并糖尿病、术后合并肺部感染）、老年慢性病患者及需长期康复的患者，强调“多学科协作、全流程管理、个性化干预”，操作流程规范简洁，确保不同医疗场景下均可落地执行。

方案内容体系

（一）多维度评估与诊断模块

病情评估：入院24小时内完成病史采集（既往病史、用药史、过敏史）、体格检查（生命体征、专科体征）及辅助检查（血常规、生化指标、影像学检查），明确主要疾病与合并症；

功能评估：采用《日常生活活动能力量表（ADL）》评估自理能力，《疼痛数字评分法（NRS）》评估疼痛程度，《心理状态评估量表（SAS/SDS）》评估情绪状态，《营养风险筛查量表（NRS2002）》评估营养风险；

风险评估：排查压疮（Braden量表）、跌倒（Morse跌倒风险评估量表）、深静脉血栓（Caprini评分）等并发症风险，根据评估结果划分风险等级（低、中、高），明确干预重点。

（二）个性化诊疗与护理模块

医疗诊疗：根据病情制定综合治疗方案，如慢性病患者（高血压+糖尿病）采用联合用药（降压药+降糖药），定期监测血压（≤140/90mmHg）、血糖（空腹≤7.0mmol/L）；术后患者制定抗感染、镇痛、伤口愈合方案，根据恢复情况调整用药；

基础护理：生命体征监测（急性期每4小时1次，稳定后每日2次）；生活护理（协助洗漱、进食、如厕，卧床患者每2小时翻身，预防压疮）；专科护理（如糖尿病患者血糖监测、术后患者伤口换药、呼吸疾病患者氧疗与雾化）；

症状管控：疼痛患者采用“药物+非药物”联合干预（轻度疼痛用非甾体抗炎药+热敷，重度疼痛用阿片类药物+放松训练）；发热患者（体温＞38.5℃）物理降温（温水擦浴）结合药物降温（布洛芬），查明发热原因并对症处理；呼吸困难患者调整体位（半坐卧位），给予氧疗，必要时机械通气。

（三）多学科协作干预模块

团队组建：由主治医生、责任护士、康复治疗师、营养师、心理医生、药师组成多学科团队（MDT），每周召开1次病例讨论会；

分工协作：医生负责诊疗方案制定与调整；护士负责护理执行与病情监测；康复师制定功能康复计划（如肢体训练、语言训练）；营养师制定个性化饮食方案（如糖尿病饮食、术后营养支持）；心理医生开展情绪干预；药师负责用药指导与药物相互作用排查；

协同干预：针对复杂病例（如老年多器官衰竭），MDT团队联合制定诊疗护理计划，明确时间节点与责任分工，如术后患者：医生抗感染治疗→护士伤口护理→康复师早期下床训练→营养师补充高蛋白饮食。

（四）康复训练与功能恢复模块

分阶段康复：急性期（病情不稳定）开展被动康复（如关节活动、翻身训练），每日2次，每次15分钟；稳定期开展主动康复（如床上坐起、站立训练、行走训练），每日3次，每次20分钟；恢复期开展生活技能训练（如穿衣、进食、如厕），结合职业康复（如轻体力家务），逐步恢复社会功能；

专科康复：脑卒中患者开展语言训练（从单字发音到短句交流）、吞咽功能训练（冰刺激+空吞咽训练）；骨科术后患者开展肢体负重训练、关节活动度训练；呼吸疾病患者开展呼吸功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽）；

康复监测：每周评估康复效果，采用功能评估量表对比训练前后数据，根据恢复情况调整康复计划，避免过度训练导致损伤。

（五）患者教育与自我管理模块

疾病知识普及：通过手册、短视频讲解疾病常识（如高血压诱因、糖尿病并发症预防）、用药规范（药物用法、剂量、不良反应）、复查时间（如慢性病每月复查血压血糖，术后每2周复查伤口）；

自我护理培训：教患者掌握基础护理技能，如糖尿病患者自我血糖监测、高血压患者家庭血压测量、术后患者伤口自我观察；指导患者识别病情变化信号（如胸痛、呼吸困难、伤口红肿），明确紧急就医指征；

生活方式指导：制定个性化饮食计划（如低盐低脂饮食、高蛋白饮食）；指导规律作息（每日睡眠7-8小时）；推荐适度运动（如快走、太极拳，每周3-5次，每次30分钟）；协助戒烟限酒，控制体重。

（六）出院衔接与长期随访模块

出院准备：出院前24小时完