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骨折延迟愈合股骨个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，建筑工人，于202X年X月X日因“左侧股骨骨折术后6个月，左下肢肿胀、活动受限加重1周”入院。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术过敏史，无烟酒嗜好。

（二）主诉与现病史

患者202X年X月X日在工地作业时不慎从2米高处坠落，左侧臀部及大腿着地，当即感左下肢剧烈疼痛、活动不能，被工友送至当地医院就诊。急诊X线片示“左侧股骨中段粉碎性骨折”，当日行“左侧股骨中段骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予预防感染、消肿止痛、促进骨愈合等治疗（具体药物为头孢呋辛钠1.5g静脉滴注每日2次，连续3天；甘露醇250mL静脉滴注每日1次，连续5天；骨肽注射液10mL静脉滴注每日1次，连续14天）。术后1个月复查X线片示“左侧股骨中段骨折线模糊，可见少量梭形骨痂形成，内固定物位置良好”，遵医嘱逐渐开始左下肢部分负重活动。术后3个月复查X线片示“骨折线仍清晰，骨痂生长较前无明显增多，断端无移位”，医生建议加强营养并增加康复训练，但患者因工作需求自行增加左下肢负重强度。术后6个月患者出现左下肢肿胀明显，活动时疼痛加重，行走需借助双拐，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“左侧股骨骨折术后延迟愈合”收入院。

（三）身体评估

全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2，营养中等，神志清楚，精神状态欠佳，自述夜间睡眠差（每晚睡眠约5小时），饮食规律但蛋白质摄入较少。

局部评估：左侧大腿中段可见一长约15cm手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液及破溃；左侧大腿中段明显肿胀，测量大腿中段周径为42cm，右侧为39cm，差值3cm；局部压痛（+），纵向叩击痛（+）；左髋关节活动度：屈曲80°（右侧120°），伸展0°（右侧0°），内收15°（右侧30°），外展20°（右侧40°）；左膝关节活动度：屈曲90°（右侧130°），伸展0°（右侧0°）；左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动清晰可触及（搏动频率与心率一致），皮肤温度正常（与右侧对比温差＜1℃），感觉无异常（痛觉、触觉正常）；左下肢较右下肢短缩约1cm，左下肢股四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，右侧下肢肌力均为5级。

（四）辅助检查

影像学检查：202X年X月X日（入院当天）左侧股骨正侧位X线片示“左侧股骨中段骨折术后改变，骨折线清晰可见，断端无明显移位，钢板及螺钉位置良好，骨折断端周围骨痂形成稀少，骨小梁连续性差，未见明显骨不连征象”；髋关节、膝关节超声检查示“左侧髋关节腔少量积液（深度约5mm），左侧膝关节腔少量积液（深度约4mm），未见明显软组织异常回声”。

实验室检查：202X年X月X日血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L）；血生化：白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常参考值40-150U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；维生素D检测：维生素D?15ng/mL（正常参考值20-30ng/mL）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折断端不稳定、局部软组织肿胀及关节腔积液有关

依据：患者主诉左下肢疼痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛得分为6分（中度疼痛）；左侧大腿中段压痛（+）、纵向叩击痛（+），髋关节、膝关节腔少量积液。

（二）有感染的风险：与手术创伤史、局部血运不佳及机体抵抗力下降有关

依据：患者存在骨折延迟愈合，局部组织修复能力减弱，且曾有手