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黑色素瘤合并破溃个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，56岁，农民，初中文化，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“背部黑色素痣破溃3个月，渗液增多伴疼痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无吸烟、饮酒史，家族中无肿瘤病史。

（二）病史采集

患者自述背部存在黑色痣体30余年，初始直径约0.5cm，颜色均匀，无明显不适，未予特殊关注。3个月前劳作时不慎摩擦后痣体出现破溃，伴少量淡红色渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后渗液减少，但破溃处未愈合。1周前患者发现破溃处渗液增多，呈淡黄色，量约5-10mL/d，伴创面及周围持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠，遂至当地医院就诊，行创面组织活检提示“恶性黑色素瘤”，为进一步治疗转入我院。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重58kg，身高160cm，BMI22.7kg/m2。

专科评估：背部肩胛区可见一不规则创面，大小约4cm×3cm，创面深度达皮下组织，基底可见灰白色坏死组织，覆盖淡黄色渗液，量中等，无明显异味；创面周围皮肤红肿，范围约2cm，皮温略高于正常皮肤，触诊创面周围有压痛，NRS疼痛评分5分；全身其他部位未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无其他异常色素沉着或破溃，四肢活动正常，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

病理检查：外院创面组织活检示“恶性黑色素瘤，肿瘤细胞侵犯真皮深层，Clark分级IV级，Breslow厚度3.5mm，可见核分裂象（3个/10HPF），无脉管侵犯”；入院后复查创面深部组织活检，结果与外院一致，未见淋巴结转移证据。

影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见结节或肿块影；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；全身骨扫描示全身骨骼未见放射性浓聚或稀疏区，排除骨转移；头部MRI未见颅内转移灶。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L；生化检查：白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：S100蛋白25ng/mL（正常参考值0-12ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）200U/L（正常参考值100-240U/L），癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（正常参考值0-37U/mL）。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与背部黑色素瘤破溃导致局部组织坏死、渗液相关。依据：背部存在4cm×3cm创面，深度达皮下，基底有坏死组织，伴淡黄色渗液，周围皮肤红肿。

（二）慢性疼痛

与肿瘤组织侵犯真皮神经、创面刺激及炎症反应相关。依据：患者主诉创面及周围持续性疼痛，NRS评分4-6分，夜间疼痛加重，影响睡眠（每日睡眠时间不足5小时），改变体位时疼痛可短暂加剧。

（三）有感染的风险

与创面暴露、局部组织坏死、机体抵抗力下降及S100蛋白升高相关。依据：创面存在渗液，周围皮肤红肿，S100蛋白高于正常水平（25ng/mL），中性粒细胞比例接近正常上限（60%），若护理不当易发生细菌定植或感染。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、创面愈合缓慢、担心治疗效果及医疗费用相关。依据：患者入院后频繁询问“创面能不能好”“肿瘤会不会扩散”，情绪低落，夜间失眠（需服用地西泮5mg才能入睡），对治疗配合度一般，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏

与缺乏黑色素瘤合并破溃的疾病知识、创面护理方法及后续治疗相关知识相关。依据：患者不知如何观察创面感染迹象，对换药时的体位配合、镇痛药物使用存在顾虑（担心药物成瘾），不清楚术后复查时间及注意事项。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-7天）

创面渗液量减少至2-3mL/d，周围皮肤红肿范围缩小至1cm以内，无新的坏死组织形成。

患者疼痛NRS评分降至3分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，无需依赖镇静药物入睡。

体温维持在36.0-37.2℃，血常规、CRP（C反应蛋白）指标正常，创面无异味、无脓性分泌物，感染风险得到控制。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，配合治疗护理。

患者能说出3项创面观察要点（渗液量、颜色、周围皮肤情况），知晓镇