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踝关节脱位外脱位个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“高处坠落致左踝关节疼痛、畸形、活动受限4小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），偶饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒），否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，左足先着地，当即感左踝关节剧烈疼痛，伴明显畸形，左足无法活动及负重，局部迅速肿胀。同事立即拨打120，急救人员到场后予左踝关节临时夹板固定，转运至我院急诊。急诊行左踝关节X线检查示“左踝关节外脱位，未见明显骨折线”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者诉左踝关节疼痛剧烈，呈持续性胀痛，活动时加剧，休息后无明显缓解，无头晕、头痛、胸闷、腹痛等不适，未进食水，二便未解。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神紧张，急性病容。

专科评估：左踝关节明显肿胀，内外踝连线处可见皮肤青紫瘀斑，踝关节呈内翻畸形，内外踝压痛（+++），距骨处压痛明显，左足背动脉搏动可触及（搏动强度与右侧对称，约2+），左足趾感觉正常（痛觉、触觉存在），左足趾主动活动正常（背伸、跖屈可完成），左踝关节主动活动完全受限（背伸、跖屈、内翻、外翻均不能完成），被动活动时疼痛剧烈，左下肢末梢血运良好（左足趾毛细血管充盈时间约2秒，与右侧一致）。左下肢长度测量（髂前上棘至内踝尖）：左侧88cm，右侧88cm，无明显短缩。

全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、破损，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。右侧肢体活动正常，无肿胀、压痛。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）左踝关节X线正侧位片（急诊，202X年X月X日）：示左踝关节间隙增宽，距骨向外脱位，胫骨远端与距骨解剖关系失常，未见明显骨折透亮线，关节周围软组织肿胀。

（2）左踝关节CT平扫+三维重建（入院当日）：示左踝关节外脱位，距骨外侧移位约5mm，踝关节外侧韧带（距腓前韧带、跟腓韧带）连续性中断，内侧韧带（三角韧带）未见明显撕裂，踝关节软骨面光滑，未见骨质破坏，关节腔少量积液。

（3）左下肢血管超声（入院次日）：示左下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉血流信号正常，未见血栓形成，静脉血流回流良好，无瓣膜功能异常。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血。

（2）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L），凝血功能正常。

（3）肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肝肾功能正常。

（4）电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），电解质平衡。

（5）空腹血糖（入院当日）：5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血糖正常。

（五）治疗经过

患者入院后，骨科医生根据病史、体征及辅助检查，明确诊断为“左踝关节外脱位、左踝关节外侧韧带断裂”。入院当日16:00在硬膜外麻