2025 医学急危重症重症重症冠脉搭桥护理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

2025医学急危重症重症重症冠脉搭桥护理课件

01前言

前言站在监护室的玻璃窗前，看着23床刚下手术的冠脉搭桥患者身上密密麻麻的监护导线，我总想起带教老师说过的那句话：“冠脉搭桥术（CABG）是心脏外科的‘生命重建术’，但急危重症患者的术后护理，才是真正的‘生命护航战’。”

2025年，随着老龄化加剧和心血管疾病发病率攀升，急诊冠脉搭桥术（尤其是急性心肌梗死、心源性休克等急危重症患者）的比例较5年前增长了37%。这类患者术前多合并多器官功能不全、凝血异常或恶性心律失常，术中需经历体外循环（CPB）的打击，术后又面临低心排、出血、呼吸衰竭等“连环挑战”。护理团队不仅要掌握精准的生命体征监测、多器官功能支持技术，更要具备“预判-干预-反馈”的动态思维——这不是简单的“执行医嘱”，而是与时间、病情赛跑的“生命协作”。

接下来，我将结合近期一例典型急危重症冠脉搭桥患者的护理全程，从病例到总结，和大家分享这类患者的护理要点与心得。

02病例介绍

病例介绍2025年3月15日，凌晨2点，急救车鸣笛驶入我院。患者张某，男，62岁，主因“持续性胸痛8小时，意识模糊1小时”入院。家属说他有10年高血压病史，未规律服药，3天前因家务劳累后出现胸闷，自行含服硝酸甘油缓解；15日晨5点突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油无效，到社区医院查心电图提示“广泛前壁ST段抬高”，肌钙蛋白I（cTnI）8.9ng/ml（正常＜0.04），考虑“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”，立即转院。途中患者出现意识模糊、血压85/50mmHg，急诊PCI术中发现左前降支（LAD）近端完全闭塞，右冠（RCA）弥漫性狭窄90%，因患者血压持续下降（最低70/40mmHg）、乳酸进行性升高（4.2mmol/L），无法耐受介入操作，紧急转入心外科行急诊冠脉搭桥术。

病例介绍术中见左心室前壁运动明显减弱，予取左乳内动脉（LIMA）桥接LAD，大隐静脉（SVG）桥接对角支（D1）和后降支（PDA），体外循环时间92分钟，主动脉阻断时间58分钟。术后带气管插管转入ICU，入科时血压95/55mmHg（去甲肾上腺素0.08μg/kg/min维持），心率105次/分，CVP8mmHg，动脉血气：pH7.32，PaO?98mmHg（FiO?50%），乳酸2.8mmol/L，尿量20ml/h（术后1小时）。

这是一例典型的“急危重症冠脉搭桥”病例：术前合并心源性休克、多器官灌注不足；术中经历长时间体外循环；术后早期面临低心排、凝血功能紊乱、急性肾损伤等多重风险。这样的患者，护理稍有疏漏，就可能导致病情急转直下。

03护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“分阶段、多维度、动态化”。我将其分为“术前-术中-术后”三个时间节点，重点关注循环、呼吸、凝血、神经、肾等关键系统。

术前评估：风险预警的“第一关”患者入急诊时已出现意识模糊、血压下降，我们立即配合医生完成以下评估：

循环系统：血压70/40mmHg（去甲肾上腺素维持），心率118次/分（窦性心动过速），四肢湿冷、皮肤花斑（末梢灌注差），颈静脉未充盈（低血容量？或右心功能不全？）。

呼吸系统：呼吸28次/分，浅快，双肺底可闻及细湿啰音（肺淤血？），SpO?88%（鼻导管吸氧5L/min）。

凝血功能：术前查D-二聚体3.2μg/ml（正常＜0.5），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4），提示高凝状态合并纤溶亢进（体外循环后可能加重出血风险）。

肾功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（基础值未知），尿量30ml/h（入急诊后），提示肾前性灌注不足。

术前评估：风险预警的“第一关”心理状态：患者意识模糊，但家属极度焦虑，反复询问“能不能救过来”，需重点关注其心理支持需求。

术后评估：精准监测的“关键期”术后24小时是病情最不稳定的阶段，我们每15-30分钟评估一次：

循环：血压（去甲肾上腺素0.08μg/kg/min）、心率（105次/分，窦性）、CVP（8mmHg）、肺动脉楔压（PAWP）12mmHg（反映左心前负荷），末梢温度（四肢温暖，毛细血管再充盈时间＜2秒），尿量（术后2小时累计60ml，0.5ml/kg/h）。

呼吸：气管插管在位（深度23cm），呼吸机参数：SIMV模式，潮气量450ml（6ml/kg），PEEP5cmH?O，FiO?40%，气道峰压22cmH?O（正常＜30），听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，血气：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?105mmHg（达标）。

术后评估：精准监测的“关键期”凝血与出血：纵隔引流管通畅，术后1小时引流量80ml（血性，无凝块），2小时累计150ml，血红蛋白（Hb）105g/L（术前120g/L），血小板