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结节性红斑继发性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，于2025年3月10日因“双下肢红斑伴疼痛3天，发热1天”入院。入院时意识清楚，精神尚可，体型中等，体重62kg，身高158cm。主诉“双下肢出现红色疙瘩，碰着疼，昨天开始发烧，最高烧到38.8℃，膝盖也疼得不敢动”。

（二）现病史与既往史

现病史：患者3天前无明显诱因出现双下肢伸侧红斑，初始为2个直径约1cm的红色结节，伴轻微压痛，未重视；随后结节逐渐增多，蔓延至双小腿外侧，直径最大达3cm，压痛加重，行走时疼痛明显。1天前晨起出现发热，自测体温38.2℃，无寒战、盗汗，伴双侧膝关节酸胀疼痛，活动受限（下蹲时疼痛加剧），无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。当地诊所给予“感冒灵颗粒”口服（具体剂量不详），体温未降至正常，红斑及疼痛无缓解，遂来我院门诊就诊。门诊查血常规示“白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%”，血沉35mm/h，C反应蛋白28mg/L，抗链球菌溶血素O800IU/ml，皮肤超声提示“双下肢皮下炎性改变”，门诊以“结节性红斑（继发性）、链球菌感染”收入我科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类药物过敏）；无手术、外伤史；否认结核、肝炎等传染病史；近期无咽痛、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状，无特殊用药史（如磺胺类、避孕药）；家族中无类似疾病患者。

（三）入院评估

全身评估：体温38.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，语言流利，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩痛。

专科评估：双下肢伸侧及外侧可见12个红色结节，分布于双侧小腿，直径1-3cm，边界清晰，质地稍硬，触诊皮温高于周围正常皮肤，压痛明显（NRS疼痛评分5分），结节无破溃、渗液、脱屑，无融合；双侧膝关节轻度肿胀，膝眼消失，压痛阳性（NRS评分4分），活动度受限：左膝关节屈曲90°、伸展0°，右膝关节屈曲85°、伸展0°；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，感觉、运动功能正常。

（四）辅助检查结果

血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值110-150g/L），血小板250×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

炎症指标（2025年3月10日，门诊）：血沉（ESR）35mm/h（女性参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L）；

病原学相关（2025年3月10日，门诊）：抗链球菌溶血素O（ASO）800IU/ml（参考值0-240IU/ml），类风湿因子（RF）阴性，抗核抗体（ANA）阴性；

肝肾功能（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；

凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间12.0s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间30s（参考值25-35s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；

皮肤超声（2025年3月10日，门诊）：双下肢皮下脂肪层内可见散在低回声区，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示内部可见少量血流信号，提示皮下组织炎性改变；

膝关节X线片（2025年3月11日，入院后）：双侧膝关节间隙正常，无骨质增生、骨质破坏，关节周围软组织轻度肿胀。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估及检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）皮肤完整性受损

与结节性红斑导致双下肢皮下炎性结节形成、皮肤屏障功能减弱有关。患者双下肢存在12个红色结节，皮温升高，压痛明显，虽无破溃，但持续炎症可能增加皮肤破损及感染风险。

（二）慢性疼痛（双下肢及膝关节）

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