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狼疮性心肌炎重型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，小学教师，已婚，育有1子（10岁）。身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m2。入院时间：202X年X月X日，入院科室：心血管内科，住院号：XXXXXXX。

（二）主诉与现病史

患者缘于5年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，当地医院查抗核抗体（ANA）1:320阳性、抗双链DNA（ds-DNA）抗体62IU/ml阳性，诊断“系统性红斑狼疮”，予泼尼松30mg口服每日1次，症状缓解后逐渐减量至10mg口服每日1次维持。1周前患者活动后出现胸闷、气促，休息后可缓解，未重视；3天前症状加重，静息时亦胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位），偶咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血，急诊查BNP1860pg/ml、肌钙蛋白I0.8ng/ml，心电图示窦性心律、偶发室性早搏，心脏超声示左心扩大（左心室舒张末期内径56mm）、射血分数（EF）32%，以“系统性红斑狼疮狼疮性心肌炎心功能不全（NYHAⅣ级）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期旅居史，无烟酒嗜好，日常规律作息，无剧烈运动习惯。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，无系统性红斑狼疮家族史。

（四）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，口唇轻度发绀；颈静脉充盈，无怒张；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左扩大，心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿（膝下）；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图：入院时窦性心律，偶发室性早搏（每分钟3-5次）；入院第2天出现阵发性房颤（心率110-130次/分），经治疗后第3天恢复窦性心律，心率80-90次/分；住院期间后续复查均为窦性心律，无心律失常。

心脏超声：入院时左心室舒张末期内径56mm（正常＜55mm）、左心室收缩末期内径42mm（正常＜40mm）、EF值32%（正常50%-70%），左心房内径38mm（正常＜35mm），二尖瓣轻度反流；入院第7天复查左心室舒张末期内径54mm、EF值36%；入院第14天复查左心室舒张末期内径52mm、EF值41%，左心房内径36mm，二尖瓣反流减轻。

实验室检查：

血常规：入院时白细胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L）、血红蛋白115g/L（正常110-150g/L）、血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）；入院第4天（环磷酰胺用药后3天）白细胞降至3.2×10?/L，经粒细胞集落刺激因子治疗后第6天升至5.6×10?/L。

炎症指标：入院时血沉35mm/h（正常0-20mm/h）、C反应蛋白18mg/L（正常0-10mg/L）；入院第7天血沉25mm/h、C反应蛋白12mg/L。

自身抗体：入院时ANA1:320阳性、ds-DNA抗体58IU/ml（正常＜10IU/ml）、抗Sm抗体阳性；入院第14天ds-DNA抗体45IU/ml。

心肌损伤指标：入院时肌钙蛋白I0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-25U/L）；入院第7天肌钙蛋白I0.3ng/ml。

BNP：入院时1860pg/ml（正常＜100pg/ml）；入院第3天1200pg/ml；入院第7天850pg/ml；入院第14天420pg/ml。

电解质：入院时血钾3.8mmol/L、血钠135mmol/L、血氯98mmol/L（均正常）；住院期间每日复查，均维持在正常范围。

肝肾功能：入院时谷丙转氨酶35U/L、谷草转氨酶30U/L、血肌酐75μmol/L、尿素氮5.2mmol/L（均正常）；住院期间复查无异常。

二、护理问题与诊断

（一）生理方面

心输出量减少：与狼疮性心肌炎致心肌收缩力下降、左心扩大、偶发心律失常有关。依据：EF值32%，左心扩大，活动后胸闷气促，双下肢水肿，BNP显著升高。

气体交换受损：与左心功能不全致肺淤血有关。依据：口唇轻度发