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狼疮性肾炎活动期个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，于202X年X月X日因“双下肢水肿1周，加重伴尿少、乏力3天”入院。患者身高162cm，入院时体重65kg，BMI24.8kg/m2。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无手术及输血史，家族中无系统性红斑狼疮（SLE）及肾脏疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节，按压后凹陷恢复时间约5秒，伴活动后乏力，未予重视。3天前水肿加重，双下肢水肿达大腿根部，同时出现尿量减少，每日尿量约700-800ml（平日约1500ml），尿色加深呈茶色，伴夜间阵发性胸闷、晨起眼睑水肿，无发热、咳嗽、咽痛，无关节疼痛、皮疹及口腔溃疡。今日为求进一步诊治来院，门诊查尿常规示“蛋白（+++），红细胞（++），尿隐血（+++）”，遂以“狼疮性肾炎？”收入肾内科病房。

（三）既往史与个人史

患者5年前因“面部蝶形红斑、双手雷诺现象”于外院确诊为“系统性红斑狼疮”，初始予口服泼尼松30mg/d治疗，症状缓解后逐渐减量，近2年维持泼尼松10mg/d口服，未规律复查。个人史方面，患者无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质或放射性物质史，月经周期规律，末次月经为入院前1周，经量及持续时间正常。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/95mmHg（平日血压约120/80mmHg）。

全身状况：神志清楚，精神萎靡，乏力明显，行走需家属搀扶；面部未见明显蝶形红斑，口唇黏膜无溃疡，口腔黏膜光滑；颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。

胸部评估：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢与皮肤：双下肢从脚踝至大腿根部呈对称性凹陷性水肿，皮肤温度正常，无破损、皮疹；双手指端无发绀、苍白，雷诺现象未发作；四肢关节无肿胀、压痛，活动度正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数3.1×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常50%-70%），血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），血小板计数125×10?/L（正常100-300×10?/L）。

尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞28个/HPF（正常0-5个/HPF），尿隐血（+++），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025（正常1.015-1.025）。

尿蛋白相关检查：24小时尿蛋白定量4.2g（正常＜0.15g/24h），尿微量白蛋白/肌酐比值380mg/g（正常＜30mg/g）。

肾功能：血肌酐168μmol/L（正常44-106μmol/L），血尿素氮10.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）38ml/（min?1.73m2）（正常≥90ml/（min?1.73m2））。

炎症与免疫指标：C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；补体C30.42g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.10g/L（正常0.1-0.4g/L）；抗核抗体（ANA）1:320阳性（核颗粒型），抗双链DNA（dsDNA）抗体1:160阳性（正常＜1:40），抗Sm抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阴性，抗磷脂抗体阴性。

电解质与生化：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）；总蛋白58g/L（正常65-85g/L），白蛋白28g/L（正常40-55g/L），总胆固醇6.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L）。

影像学检查：肾脏超声示双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），肾皮质回声稍增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常；心脏超声示左心室射血分数62%（正常≥50%），无心包积液。

肾穿刺活检：入院后第3