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老年放射性龋齿护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，因“头颈部放疗后口腔疼痛、牙齿敏感伴多个牙体龋坏3个月”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认传染病史、输血史，无药物过敏史。

（二）放疗相关病史

患者于202X年X月因“鼻咽癌（T2N1M0）”在我院肿瘤科接受根治性放射治疗，放疗部位为头颈部，总剂量60Gy，分30次完成，每次照射剂量2Gy，每周5次，于202X年X月完成全部放疗疗程。放疗期间出现轻度口腔黏膜反应（Ⅰ度），表现为口腔黏膜轻微充血、干燥，当时给予生理盐水含漱、加强口腔清洁等对症处理后症状缓解。放疗结束后1个月，患者逐渐出现唾液分泌减少，自觉口腔干燥明显，进食干性食物需饮水辅助；放疗后3个月，患者开始出现牙齿对冷热刺激敏感，进食酸甜食物时出现明显疼痛，随后发现下颌多个后牙牙面出现黑色斑点，且逐渐扩大，部分牙体组织缺损，遂来我院口腔科就诊，门诊以“放射性龋齿（多发）、放疗后口干症”收入院。

（三）既往病史

高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg之间。

2型糖尿病病史5年，空腹血糖最高9.2mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，近3个月空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.5-11.0mmol/L。

口腔既往史：患者既往口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次，未使用牙线。10年前曾因“下颌第一磨牙牙髓炎”行根管治疗，治疗后未做牙冠修复，该牙于5年前因牙体折裂拔除，未行义齿修复。

（四）入院时主要症状与体征

入院时，患者神志清楚，精神尚可，自述口腔干燥明显，下颌双侧后牙区疼痛明显，VAS疼痛评分4分（0-10分制），进食时疼痛加重，影响正常进食。口腔检查：口腔黏膜黏膜轻度充血，舌面干燥、舌乳头萎缩，唾液黏稠度增加，分泌量明显减少（静止唾液分泌量0.5ml/10min，正常参考值1-2ml/10min）；牙石指数（CI）Ⅱ度，软垢指数（DI）Ⅱ度；下颌双侧第一、二磨牙（36、37、46、47牙）牙合面及邻面可见大面积龋坏，龋坏深度达牙本质中层，探诊敏感，叩诊（-），无松动；下颌中切牙、侧切牙（31、32、41、42牙）唇面颈部可见楔状缺损伴龋坏，探诊疼痛明显；上颌双侧第一磨牙（16、26牙）牙合面有陈旧性充填物，边缘不密合，探诊可探及继发龋，探诊敏感；其余牙齿牙面可见不同程度脱矿，牙釉质表面粗糙。

二、护理评估

（一）口腔局部评估

牙体组织评估

龋坏情况：采用WHO龋齿诊断标准及龋坏深度分级（浅龋、中龋、深龋）进行评估。经检查，患者共有12颗牙齿存在龋坏，其中浅龋2颗（上颌双侧第二前磨牙15、25牙，牙合面脱矿、着色，龋坏局限于牙釉质层）；中龋7颗（36、37、46、47牙牙合面及邻面龋坏达牙本质浅层，探诊敏感，冷热刺激痛明显；16、26牙继发龋达牙本质浅层）；深龋3颗（31、32、42牙唇面颈部龋坏达牙本质中层，探诊疼痛明显，冷热刺激痛持续时间约10-15秒）。无龋坏但存在脱矿的牙齿共8颗（上颌中切牙、侧切牙11、12、21、22牙，下颌第二前磨牙35、45牙，上颌第一前磨牙14、24牙），表现为牙釉质表面呈白垩色、粗糙，探针可刮下粉末状物质。

牙体缺损与修复体情况：31、32、42牙唇面颈部楔状缺损深度约1.5-2mm，伴龋坏；16、26牙牙合面充填物为树脂材质，充填时间约3年，边缘可见缝隙，探针可探入，存在继发龋；患者下颌缺失一颗第一磨牙（36牙对应位置，原36牙已拔除），缺牙区牙槽骨吸收轻度，无明显骨突。

牙周组织评估

牙龈状况：采用牙龈出血指数（GBI）评估，全口牙龈轻度红肿，探诊时36、37、46、47牙邻面牙龈出血明显，GBI评分2分（出血，出血量少）；其余牙齿牙龈探诊时部分出现点状出血，GBI评分1分（探诊后点状出血）；无牙龈脓肿、牙龈增生等表现。

牙周探诊深度（PD）与附着丧失（AL）：使用牙周探针进行六点探诊，全口牙周探诊深度多在2-3mm之间，其中36、46牙近中邻面探诊深度达4mm，附着丧失1-2mm，无明显牙周袋形成；全口牙齿无明显松动，松动度均为Ⅰ度（生理动度）。

口腔黏膜与唾液腺功能评估

口腔黏膜：口腔黏膜整体呈淡红色，黏膜干燥、缺乏光泽，颊黏膜、舌背黏膜可见散在的白色细纹（非均质型白斑，经病理检查排除恶变），无溃疡、糜烂、