疑难危重病例讨论制度全文内容.docxVIP

疑难危重病例讨论制度全文内容

一、总则

为规范疑难危重病例讨论工作流程，提升多学科协作诊疗水平，保障医疗质量与患者安全，根据《医疗质量安全核心制度要点》《医院工作制度与人员岗位职责》等相关规定，结合本院实际情况，制定本制度。本制度适用于全院各临床、医技科室对疑难危重病例的讨论与管理，旨在通过集体讨论明确诊断、优化治疗方案、预判风险并制定针对性干预措施，促进临床经验积累与学术水平提升。

二、适用范围

（一）疑难病例界定标准：

1.入院72小时内未明确诊断或诊疗方案存在重大分歧的病例；

2.病情复杂，涉及多系统、多器官功能损害，需多学科协同诊疗的病例；

3.治疗效果不佳，病情持续进展或出现难以解释的异常变化的病例；

4.特殊检查、治疗（如高风险手术、有创操作、特殊药物使用等）前需评估风险与获益的病例；

5.诊断或治疗涉及法律、伦理问题（如临终关怀决策、放弃治疗等）的病例；

6.其他经科室评估认为需要讨论的疑难病例。

（二）危重病例界定标准：

1.生命体征不稳定，存在呼吸、循环、中枢神经等系统功能衰竭风险的病例（如休克、急性呼吸窘迫综合征、昏迷等）；

2.多器官功能障碍综合征（MODS）或单一器官功能衰竭需持续生命支持的病例（如急性肾损伤需血液净化治疗、严重心力衰竭需机械辅助循环等）；

3.突发病情变化（如心跳呼吸骤停、大咯血、消化道大出血等）经抢救后生命体征仍不稳定的病例；

4.特殊人群危重病例（如新生儿危重症、孕产妇危重症、老年多器官功能衰退合并重症感染等）；

5.其他经评估可能在24小时内危及生命的病例。

三、组织与管理

（一）责任主体

1.医务部门负责统筹全院疑难危重病例讨论的监督与管理，定期抽查讨论记录，评估实施效果，纳入科室医疗质量考核体系。

2.科室主任（或主持工作的副主任）为本科室疑难危重病例讨论的第一责任人，负责组织、协调讨论工作，确保讨论规范开展。

3.经治医师为病例讨论的直接责任人，负责病例资料收集、整理与汇报，跟踪落实讨论意见并记录病情转归。

（二）主持人要求

疑难危重病例讨论须由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师主持；涉及多学科讨论时，由科室主任或医务部门指定具备相应学术权威的医师担任主持人。主持人需提前审阅病例资料，明确讨论重点，引导参会人员围绕核心问题发表意见，总结形成共识性结论。

（三）参与人员

1.常规讨论：经治医师、上级医师、本科室相关专业组医师（如涉及亚专科，需邀请亚专科负责人）。

2.多学科讨论（MDT）：根据病例特点，邀请相关临床科室（如内科、外科、重症医学科等）、医技科室（如放射科、检验科、病理科等）、药学部、护理部及其他必要专业人员（如营养科、心理科）参与。原则上参与科室不少于3个，特殊情况下可邀请院外专家（需提前报医务部门备案）。

四、讨论流程与要求

（一）病例提交与准备

1.经治医师发现病例符合疑难危重标准时，应在24小时内填写《疑难危重病例讨论申请单》（附件1），详细记录患者基本信息、现病史、辅助检查结果、诊疗经过、目前难点及需要讨论的具体问题，提交本科室上级医师审核。

2.上级医师审核通过后，由科室秘书（或指定人员）负责通知参与人员，明确讨论时间（原则上疑难病例讨论不迟于入院第5个工作日，危重病例讨论应在病情变化后24小时内完成，紧急情况可随时组织）、地点及需准备的资料（如影像胶片、病理切片、检验报告原件等）。

3.参与多学科讨论时，经治科室需提前3个工作日将病例资料（包括电子病历摘要、关键检查报告、影像资料电子版等）发送至相关科室，确保参会人员充分了解病情。

（二）讨论实施

1.病例汇报：经治医师需系统汇报病例，内容包括：

（1）一般信息：姓名、年龄、主诉、现病史（含起病时间、诱因、症状演变、诊疗经过及效果）；

（2）辅助检查：实验室检查（重点异常指标及动态变化）、影像学检查（关键影像特征及对比结果）、特殊检查（如内镜、病理、基因检测等）；

（3）当前诊断与鉴别诊断：已明确的诊断依据、未明确的鉴别诊断要点及难点分析；

（4）治疗情况：已实施的治疗措施（药物、手术、操作等）及疗效评价，目前存在的问题（如药物不良反应、治疗抵抗等）；

（5）需要讨论的核心问题：如诊断方向、治疗方案调整、风险评估、下一步诊疗计划等。

2.质疑与讨论：

（1）本科室上级医师首先发言，结合临床经验分析病情特点，提出初步意见；

（2）参会医技科室人员（如放射科、病理科）需针对检查结果进行专业解读，明确异常指标的临床意义（如影像学特征与疾病的相关性、病理类型