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白内障护理查房范文模板

患者张某某，女，68岁，汉族，退休教师，于2024年3月12日10:00由门诊以“右眼年龄相关性白内障（成熟期）”收入眼科病房。患者主因“右眼渐进性视力下降3年，加重1月”入院，既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L），高血压病史5年（口服氨氯地平5mgqd，血压波动在130-145/80-90mmHg），否认冠心病、肝炎、结核等病史，无药物及食物过敏史。入院时生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/85mmHg。眼科专科检查：右眼视力手动/眼前（30cm），左眼视力0.8；右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆约3mm，对光反射存在，晶状体完全混浊（核硬度NⅢ级），眼底窥不清；左眼晶状体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；空腹血糖6.8mmol/L；糖化血红蛋白6.9%；心电图示窦性心律，大致正常；眼部B超提示右眼玻璃体未见明显混浊，视网膜在位；角膜内皮细胞计数2500个/mm2（正常参考值≥2000个/mm2）。入院后完善术前准备，于3月14日在表面麻醉下行右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，手术过程顺利，术中植入疏水性丙烯酸酯人工晶体（度数+20.0D），术后安返病房，给予左氧氟沙星滴眼液q2h、妥布霉素地塞米松滴眼液qid、双氯芬酸钠滴眼液tid滴眼，口服甲钴胺片0.5mgtid营养神经。术后第1天（3月15日）查房时，患者诉右眼轻度异物感，无明显疼痛、畏光、流泪；视力右眼0.5，左眼0.8；右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆约3mm，人工晶体位置正，眼底可见视盘边界清，视网膜平伏；眼压右眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）；生命体征平稳，BP135/80mmHg，空腹血糖6.2mmol/L。

一、护理评估

1.身体状况评估

（1）眼部情况：术后第1天，术眼无渗血、渗液，敷料干燥固定；结膜轻度充血（考虑与手术刺激有关），角膜透明无水肿，前房深度正常，房水清晰，人工晶体在位，瞳孔反应灵敏；视力较术前显著提高（0.5），眼压正常。

（2）全身情况：生命体征平稳，血压、血糖控制在目标范围（血压＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L）；无头痛、头晕、恶心等不适；饮食、睡眠正常（每日睡眠约6-7小时），二便通畅（每日1次软便，无便秘）。

2.心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因首次接受眼科手术，术后仍存在担忧，主要表现为：反复询问“视力还会再下降吗？”“人工晶体会不会移位？”；家属（配偶）全程陪同，支持系统良好，但对术后护理要点（如滴眼药方法、活动限制）了解不足。

3.现存及潜在风险评估

（1）感染风险：术后切口未完全愈合（角膜切口约2.2mm，需1周左右闭合），泪液分泌可能减少（表面麻醉药影响），患者有揉眼习惯（自述“眼睛痒时会不自觉揉”），增加感染风险。

（2）并发症风险：糖尿病病史可能影响角膜修复（角膜上皮愈合延迟）；高血压病史可能导致眼底血管痉挛；术后早期存在角膜水肿（概率约10-15%）、前房积血（概率＜5%）、人工晶体移位（概率＜1%）等潜在风险。

（3）依从性风险：患者需每日滴用4种滴眼液（共约12次），可能因忘记用药或操作不规范（如滴药时触碰眼球）影响疗效；对“避免低头、提重物”等活动限制理解不深（自述“平时做家务弯腰很正常，应该没事”）。

二、护理问题讨论（按优先级排序）

1.有感染的危险与手术切口未愈合、眼部防御功能下降、患者卫生习惯不良有关

依据：术后角膜切口开放，泪液中溶菌酶活性降低；患者有揉眼习惯，且家属未掌握正确清洁方法（如用脏手擦眼）；病房为两人间，探视人员较多（每日约3-4人），存在交叉感染可能。

2.舒适的改变：眼部异物感与手术创伤、角膜上皮轻度损伤有关

依据：患者主诉“右眼像有沙子磨”，VAS疼痛评分2分（0-10分）；裂隙灯检查可见角膜上皮轻度点状缺损（与超声乳化探头接触角膜有关）。

3.知识缺乏（特定的）：缺乏术后自我护理知识与未系统接受健康教育有关

依据：患者及家属不能正确演示滴眼药方法（滴药时瓶口触碰下眼睑）；对“避免剧烈咳嗽、用力排便”的重要性认知不足（患者表示“咳嗽忍不住，排便用力点没关系”）；不了解术后复查时间节点（仅知道“出院时医生说要复查，但具体时间记不清”）。

4.潜在并发症：角膜水肿、前房积血、人工晶体移位与手术操作、基础疾病（糖尿病）、术后护理不当有关

依据：糖尿病可