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中西医结合外科住院病历范文

中西医结合外科住院病历

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[出生地点]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右上腹疼痛反复发作3年，加重1天。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，无呕吐，无发热、黄疸等不适，在当地诊所诊断为“胆囊炎”，给予抗炎、解痉等药物治疗（具体药物不详）后症状缓解。此后，上述症状反复发作，多于进食油腻食物后诱发，每年发作23次，均经保守治疗后好转。1天前，患者进食油炸食物后，右上腹疼痛再次发作，较前明显加重，呈绞痛样，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸。自服“消炎利胆片”等药物，症状无缓解，遂来我院就诊。门诊以“胆囊炎、胆结石”收入院。发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟10年，平均10支/日，偶尔饮酒。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有1子，体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，可触及肿大的胆囊，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞0.85。

肝功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素20.5μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L。

腹部B超：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，胆总管无扩张。

中医辨病辨证依据

患者以右上腹疼痛为主症，属中医“胁痛”范畴。患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，蕴结肝胆，导致肝胆疏泄失常，不通则痛，故见右上腹疼痛。湿热熏蒸，胆汁不循常道，可出现黄疸（目前未出现）。结合舌脉，患者舌红，苔黄腻，脉弦数，为肝胆湿热之象。

西医诊断依据

1.右上腹疼痛反复发作3年，加重1天，进食油腻食物后诱发。

2.右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，可触及肿大的胆囊。

3.血常规示白细胞及中性粒细胞升高。

4.腹部B超提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。

初步诊断

中医诊断：胁痛肝胆湿热证

西医诊断：1.胆囊炎2.胆结石

诊疗计划

西医治疗

1.禁食、胃肠减压，减少胆汁分泌。

2.抗感染治疗：选用敏感抗生素，如头孢曲松钠2.0g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日2次。

3.解痉止痛：给予山莨菪碱10mg肌肉注射，缓解胆囊痉挛。

4.维持水、电解质及酸碱平衡，补充营养物质。

中医治疗

1.中药汤剂：以清热利湿、疏肝利胆为治法，方选龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通6g，车前子10g（包煎），当归10g，生地10g，柴胡10g，甘草6g。每日1剂，水煎服，分2次服用。

2.针灸治疗：选取阳陵泉、胆囊穴、期门、日月等穴位，用泻法，留针30分钟，每日1次。

观察项目

1.密切观察患者腹痛、发热等症状变化。

2.定期复查血常规、肝功能、腹部B超等，了解病情进展。

手术治疗

若经保守治疗无效，腹痛加重，出现寒战、高热、黄疸等症状，或胆囊穿孔