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骨科医疗质量管理制度

骨科医疗质量是保障患者安全、提升诊疗效果的核心要素，其管理需覆盖诊疗全流程、全环节，涵盖门诊、急诊、住院、手术、康复等多场景，重点聚焦医疗安全、诊疗规范、病历质量、围手术期管理、患者安全目标及质量持续改进六大核心领域。本制度以《医疗质量管理办法》《医院手术部（室）管理规范》《病历书写基本规范》等法规为依据，结合骨科临床特点制定，适用于医院骨科全体医师、护士、医技及相关辅助人员。

一、医疗安全核心制度落实

严格执行18项医疗质量安全核心制度，结合骨科诊疗特点细化实施标准：

1.首诊负责制度：首诊医师需完成完整病史采集、体格检查及初步辅助检查评估，明确诊断或提出转诊建议；对急诊创伤患者，首诊医师需在10分钟内完成初步评估，启动多学科协作（MDT）流程，确保严重多发伤患者30分钟内进入抢救程序。

2.三级查房制度：住院患者入院24小时内完成主治医师首次查房（重点关注诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划），48小时内完成主任医师/副主任医师查房（重点审核疑难病例诊疗方案、风险评估及预后判断）；术后患者实行“三级医师每日查房”，主任医师/副主任医师术后24小时内必查，重点检查切口情况、肢体血运及功能恢复。

3.会诊制度：骨科与神经外科、重症医学科、麻醉科等建立“急会诊30分钟响应”机制，针对脊柱手术合并脊髓损伤、骨盆骨折合并失血性休克等复杂病例，邀请相关专科医师现场会诊并签署书面意见；外院会诊需经科室主任审批，会诊医师需在3个工作日内提交会诊报告。

4.值班与交接班制度：实行“双人双岗”值班制（主班医师+备班医师），值班医师需掌握本科室所有在院患者病情，重点交接手术患者、危重患者、高风险患者（如老年骨质疏松性骨折合并心脑血管疾病者）的生命体征、用药情况及潜在风险；交接班需使用《骨科交接班登记本》，记录具体时间、交接内容及双方签名，禁止口头交班。

二、诊疗规范与临床路径管理

以《骨科临床诊疗指南》《临床技术操作规范》为基准，制定骨科亚专业（创伤、关节、脊柱、手足显微）诊疗规范，推行临床路径管理：

1.指南执行：创伤骨科严格遵循“损伤控制骨科”原则，对严重多发伤患者优先处理危及生命的损伤（如开放性骨折合并大血管损伤需急诊手术止血），待生命体征平稳后再行骨折确定性治疗；关节置换术需严格掌握手术指征（终末期骨关节炎、股骨头坏死ARCOⅣ期等），术前通过X线、CT评估关节破坏程度，排除活动性感染、严重心功能不全等禁忌证；脊柱手术需结合影像学（MRI评估脊髓受压）、神经功能查体制定个性化方案，避免过度手术。

2.多学科协作（MDT）：建立“骨科-麻醉科-康复科-营养科”固定协作组，针对老年髋部骨折患者（平均年龄78岁，合并症发生率60%），术前3天内完成麻醉风险评估（ASAI-Ⅲ级）、营养状态筛查（NRS-2002评分≥3分需营养支持）及康复计划制定（术后24小时开始床上关节活动）；对病理性骨折（如骨转移瘤），联合肿瘤内科、放射治疗科制定“手术+化疗+放疗”综合方案。

3.临床路径实施：制定“股骨颈骨折人工髋关节置换术”“腰椎间盘突出症髓核摘除术”等10条核心路径，明确入院检查（24小时内完成血常规、凝血功能、下肢血管超声）、手术时机（创伤患者伤后3-7天肿胀消退期手术）、术后处理（抗生素使用不超过48小时，术后6小时开始抗凝治疗）等关键节点；每月抽取10%路径病例进行变异分析，对因患者自身情况（如突发深静脉血栓）导致的变异需记录具体原因及处理措施。

三、病历质量全程控制

病历是医疗质量的核心载体，实行“书写-质控-归档”全流程管理：

1.书写规范：门急诊病历需在接诊后30分钟内完成，记录主诉（如“右髋部外伤后疼痛、活动受限2小时”）、现病史（受伤机制、外力大小、伤后处理）、查体（髋关节活动度、下肢短缩畸形）、辅助检查（X线片示股骨颈头下型骨折）及处置意见（收住院手术）；住院病历需在入院24小时内完成，首次病程记录需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断（如股骨粗隆间骨折）、诊疗计划（完善心电图、肺功能检查，术前备血）；手术记录由主刀医师在术后24小时内完成，详细记录手术入路（髋关节后外侧入路）、骨折复位情况（C臂透视确认股骨头颈对位）、内固定物型号（全髋关节置换使用生物型股骨柄+陶瓷头）。

2.质控流程：实行“三级质控”：住院医师自查（完成病历后即时检查完整性、逻辑性）、主治医师日查（重点检查诊断与治疗的匹配性）、科室质控小组周查（每月抽取50份病历，按照《骨科病历质控评分表》评分，内容涵盖主诉与现病史一致性、辅助检查针对性、手术记录细节完整性等20项指标，甲级病历率需≥95%）；对丙级病历（评分70分），科室质控小组需在24小时内反馈至主管医师，限期3天内修改并重新评分