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关于开展全面提升医疗质量行动计划

全面提升医疗质量是深化医药卫生体制改革的核心任务，是保障人民群众生命健康权益的根本要求，更是推动公立医院高质量发展的重要抓手。本行动计划聚焦医疗服务全流程、全要素、全周期管理，以医疗安全为底线，以诊疗规范为核心，以患者体验为导向，以信息化为支撑，以人才培养为基础，系统构建“制度-执行-监测-改进”闭环管理体系，着力解决医疗质量领域的难点、痛点、堵点问题，力争用3年时间实现医疗质量关键指标显著提升，患者满意度达90%以上，医疗安全不良事件发生率下降20%，重点病种和手术组临床路径入组率超85%，检验检查结果互认率达95%，切实为群众提供更安全、更有效、更方便、更温馨的医疗服务。

一、强化医疗安全底线，构建全链条风险防控体系

医疗安全是医疗质量的生命线，必须贯穿诊疗服务全过程。首先要完善核心制度落实机制，严格执行三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等18项医疗质量安全核心制度，制定标准化操作流程和考核细则。针对三级查房，明确主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日至少2次的查房频次，查房内容需涵盖病情评估、诊疗方案调整、患者教育等关键环节，通过电子病历系统自动抓取查房时间、参与人员及记录内容，每月对未达标科室进行预警并限期整改。手术安全核查需在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前分三阶段实施，将核查项嵌入电子病历系统，未完成核查则无法进入下一环节，2024年底前实现全院手术科室核查覆盖率100%。

其次要深化重点领域风险防控。针对ICU、手术室、急诊科、新生儿科等高风险科室，建立“风险清单-防控措施-效果评价”动态管理机制。ICU重点防控导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎，通过规范手卫生、定期更换导管、每日评估拔管指征等措施，目标将导管相关血流感染率控制在0.5‰以下；手术室重点防控手术部位感染，严格执行围手术期抗菌药物使用规范，术前0.5-2小时内给药率需达95%以上，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时追加一剂，术后24小时内停药率达90%以上。急诊科重点防控抢救延误，建立“预检分诊-快速评估-分区救治”流程，将胸痛、卒中、创伤等急危重症患者纳入“绿色通道”，从患者到达至开始抢救的时间（DTN时间）缩短至10分钟以内，2025年底前完成急诊信息化系统升级，实现患者信息实时推送至相关科室。

再次要健全不良事件管理机制。推行非惩罚性主动上报制度，通过医院内网、手机APP、意见箱等多渠道收集不良事件信息，重点关注Ⅰ级（导致患者死亡）、Ⅱ级（导致患者永久功能障碍）事件，要求2小时内上报；Ⅲ级（未造成伤害但有隐患）、Ⅳ级（无后果但需改进）事件24小时内上报。建立医院-科室-个人三级分析体系，每月召开医疗安全委员会会议，对上报事件进行根因分析（RCA），聚焦系统漏洞而非个人责任。例如，针对近期频发的用药错误事件，通过分析发现主要原因为高警示药品标识不统一、护士核对流程不规范，据此制定高警示药品专用标识（红底黄字）、双人双核对制度，并在电子医嘱系统中增加“高危药品提醒”弹窗，2024年6月底前完成全院推广。

二、规范诊疗行为标准，提升同质化服务水平

诊疗行为不规范是导致医疗质量差异的重要原因，需通过临床路径、合理用药、检查检验同质化三大抓手，推动诊疗行为从“经验主导”向“循证主导”转变。

在临床路径管理方面，重点覆盖国家DRG付费分组中的前100个常见病种及10类高风险手术（如冠状动脉旁路移植术、胃癌根治术、髋关节置换术等），2024年底前完成200个临床路径表单的修订，明确从入院评估、检查检验、治疗方案、康复指导到出院标准的全流程节点。例如，针对社区获得性肺炎路径，规定入院24小时内完成血常规、胸片、降钙素原检测，48小时内根据病原学结果调整抗生素，体温正常3天后改为口服给药，住院日控制在7-10天。建立路径变异分析机制，对因患者病情变化、合并症等导致的变异，要求主管医师在电子病历中详细记录变异原因及处理措施，每月统计各科室路径入组率（目标≥85%）、完成率（目标≥80%）及变异率（目标≤15%），未达标的科室需提交改进计划。

合理用药管理需聚焦“重点药品、重点人群、重点环节”。重点药品包括抗生素、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、中药注射剂等，建立医院药事管理与药物治疗学委员会-临床药学科-科室质控员三级管理体系，每月抽取10%的出院病历进行处方点评，重点关注无指征用药、超剂量用药、配伍禁忌等问题，点评结果与科室绩效、医师职称晋升挂钩。例如，针对抗生素滥用问题，将住院患者抗生素使用率控制在60%以下，Ⅰ类切口手术预防用抗生素比例控制在30%以下，通过信息化系统设置“抗生素使用审批”功能，特殊使用级抗生素需经副主任医师以上职称医师审核方可开具。重