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脑毛细血管扩张症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，已婚，农民，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2024年X月X日14：30由急诊平车收入神经内科病房。入院时由家属陪同，家属可清晰提供病史。患者既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。日常家庭经济条件一般，家属对疾病认知程度较低，主要担忧患者预后及治疗费用。

（二）现病史

患者入院当日11：00无明显诱因突发头痛，以右侧额部为主，呈持续性胀痛，疼痛程度剧烈，视觉模拟评分（VAS）8分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性。家属自行给予“布洛芬片0.2g”口服后，患者头痛症状未缓解。13：00左右，家属发现患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，右侧肢体活动明显减少，遂紧急送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示“右侧额叶小片状高密度影，考虑出血”，为进一步诊疗收入病房。入院时患者仍诉头痛，VAS评分7分，无抽搐、咳痰、呕血，自发病以来未进食，大小便未解。

（三）既往史

患者有高血压病史8年，最高血压达185/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，但未规律监测血压，家属诉日常血压波动在160-170/95-105mmHg。否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/105mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（未吸氧状态）。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，意识模糊，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，右侧额部无明显压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中（患者配合度欠佳）。

颈部与胸部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部与脊柱四肢：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢检查：右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力2级，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常；右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验因患者意识模糊无法配合完成。

风险评估：压疮风险Braden评分12分（感知能力3分、潮湿程度3分、活动能力2分、移动能力2分、营养状况2分、摩擦力和剪切力0分），属高风险压疮人群；跌倒/坠床风险Morse评分65分（意识模糊25分、行走需帮助20分、静脉输液10分、步态不稳10分），属高风险跌倒/坠床人群。

（五）辅助检查

影像学检查

（1）头颅CT（急诊，2024年X月X日）：右侧额叶见小片状高密度影，大小约1.5cm×2.0cm，CT值约65HU，周围见少许低密度水肿带，宽度约0.3cm，中线结构无明显移位，脑室系统无扩张，提示右侧额叶脑出血。

（2）头颅MRI（入院第2天，2024年X月X日）：右侧额叶病灶T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描可见病灶内点状强化；弥散加权成像（DWI）未见明显弥散受限，提示右侧额叶异常信号，考虑毛细血管扩张症伴出血。

（3）数字减影血管造影（DSA，入院第4天，2024年X月X日）：右侧颈内动脉系统造影示右侧额叶区域毛细血管呈不规则网状扩张，管径粗细不均，未见明显动脉瘤、动静脉畸形或血管畸形团，静脉回流未见明显延迟，提示右侧额叶脑毛细血管扩张症。

实验室检查

（1）血常规（入院时）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞沉降率18mm/h（参考值0-20mm/h）。

（2）生化检查（入院时）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/