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脑炎合并精神症状个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴头痛5天，言行异常3天”入院。既往体健，无高血压、糖尿病、精神疾病病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种史不详。患者日常从事农业劳动，家庭关系和睦，经济条件一般。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴前额部持续性胀痛，无恶心、呕吐、视物模糊等症状，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但停药后体温反复升高。3天前患者出现言行异常，表现为胡言乱语，频繁说“听到有人在窗外说要杀我”，怀疑家属在饭菜中下毒，拒绝进食、饮水，夜间无睡意，来回踱步，偶尔冲动喊叫，甚至试图撕扯衣物，家属无法安抚与管理，遂送至我院急诊，急诊以“脑炎？精神障碍待查”收入神经科病房。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，回答问题不切题3分，遵嘱动作5分），对时间、地点、人物定向力均障碍。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻道无异常分泌物，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈抵抗可疑阳性，克尼格征（±）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15.6%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

脑脊液检查（入院当日腰穿）：压力200mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数85×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），多核细胞30%，单核细胞70%，蛋白质0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测：单纯疱疹病毒（HSV）IgM（+），IgG（-），柯萨奇病毒、埃可病毒抗体均为阴性。

影像学检查：头颅MRI（入院次日）：双侧颞叶、额叶见散在斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，无明显占位效应，提示脑实质炎症改变。

电生理检查：脑电图（入院次日）：弥漫性慢波增多（以θ波、δ波为主），额颞叶区域可见阵发性尖波发放，符合脑炎脑电图表现。

精神科量表评估（入院24小时内）：阳性与阴性症状量表（PANSS）评分85分（阳性症状32分，阴性症状20分，一般精神病理33分），焦虑自评量表（SAS）评分68分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁）。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.单纯疱疹病毒性脑炎；2.急性精神障碍（由脑炎所致）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与单纯疱疹病毒感染引发中枢神经系统炎症反应、中枢热调节功能紊乱有关。依据：患者入院时体温39.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，脑脊液检查证实病毒感染，存在明确炎症病灶。

（二）急性意识障碍（意识模糊）

与脑实质炎症（颞叶、额叶受累）导致神经细胞损伤、神经功能紊乱有关。依据：患者GCS评分11分，表现为意识模糊，对周围环境定向力障碍，回答问题不切题，无法准确配合体格检查。

（三）急性精神障碍（幻觉、妄想、行为紊乱）

与额叶、颞叶炎症累及边缘系统及认知相关脑区，导致感知、思维、行为功能异常有关。依据：患者存在言语性幻听（称“听到杀人指令”）、被害妄想（怀疑食物下毒），拒绝进食，夜间躁动，PANSS评分85分，符合急性精神障碍表现。

（四）营养失调：低于机体需要量

与精神症状导致拒