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脑炎合并意识障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴头痛5天，意识模糊2天”入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。患者家属代诉，患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴前额部持续性胀痛，无恶心、呕吐，自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但反复发热。2天前患者出现意识模糊，呼之能睁眼但不能正确回答问题，偶有躁动，家属遂送至当地医院，查头颅CT未见明显异常，血常规提示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“脑炎？”收入神经内科。

（二）入院时病情评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，患者睁眼反应为呼唤睁眼（E2），语言反应为只能发出无意义声音（V2），运动反应为疼痛刺激时能定位（M5），总评分为9分，处于意识模糊状态，偶有躁动，对疼痛刺激有躲避动作，但不能配合查体。

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈抵抗阳性，克尼格征（+）、布鲁津斯基征（+）；四肢肌力检查不配合，肌张力正常，双侧巴氏征（±）；无肢体抽搐，无吞咽反射减弱或消失。

辅助检查结果：

（1）实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例80.2%，淋巴细胞比例15.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖均正常；脑脊液检查（入院第2天）：压力210mmH?O（正常范围80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数85×10?/L（多核细胞30%，单核细胞70%），蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L），脑脊液病毒抗体检测提示单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM阳性。

（2）影像学检查：入院第1天头颅MRI示：双侧颞叶、额叶皮层及皮层下可见散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应；头颅CT复查（入院第3天）未见明显出血或梗死灶。

（3）其他检查：脑电图（入院第2天）示：弥漫性慢波活动，以双侧颞叶为主，可见少量尖波发放，提示中度异常脑电图。

（三）其他系统评估

皮肤黏膜：全身皮肤完整，无破损、皮疹或压红，皮肤弹性可，口唇黏膜轻度干燥，口腔内无溃疡或异味。

营养状况：患者身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，入院前5天因发热、食欲下降，每日进食量约为平时的1/3，家属诉患者近1周体重下降约2kg。

排泄功能：入院时已留置导尿管，尿液清亮，尿量约800ml/24h（入院前1天），无腹泻或便秘。

心理社会评估：患者家属（丈夫及儿子）对病情担忧，焦虑情绪明显，反复询问预后，对脑炎及意识障碍相关知识了解较少，担心治疗费用及后续护理问题，家庭经济条件一般，可承担基础治疗费用，但对长期康复治疗存在顾虑。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）意识障碍：与脑炎致脑组织炎症、水肿，神经元受损有关

诊断依据：患者GCS评分9分，表现为意识模糊，呼之能睁眼但不能正确回答问题，对环境定向力障碍，偶有躁动；头颅MRI示双侧颞叶、额叶异常信号，脑电图提示弥漫性慢波活动。

（二）体温过高：与单纯疱疹病毒感染致体温调节中枢紊乱有关

诊断依据：患者入院时体温38.9℃，既往5天反复发热，最高达39.2℃；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP升高，脑脊液检查提示病毒感染。

（三）有受伤的风险：与意识障碍、躁动不安，对危险环境识别能力下降有关

诊断依据：患者意识模糊，偶有躁动，对疼痛刺激仅能定位，不能自主规避危险；床旁存在医疗设备（如输液架、导尿管），易发生碰撞、坠床或导管脱出。

（四）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍致自主进食能力丧失、发热导致机体消耗增加有关

诊断依据：患者意识模糊无法自主进食，入院前1周体重下降2kg；口唇黏膜轻度干燥，血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），略低于正常范围；每日进食量仅为平时1/3，无法满足机体能量需求。

（五）有体液