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脑炎合并精神障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，因“发热伴头痛3天，意识模糊1天”于202X年X月X日10:00入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无精神疾病家族史，无药物过敏史，无手术、外伤史，日常饮食规律，睡眠良好，家庭关系和睦，经济状况中等。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴前额部持续性胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）6分，无恶心、呕吐、视物模糊等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后，体温暂降至37.5℃，但头痛症状未缓解。2天前体温升至39.5℃，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量约为平日1/3，家属送至当地卫生院，给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注”治疗1天，病情无改善。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，偶有躁动、胡言乱语（如“有人要抓我”“房间里有虫子”），无肢体抽搐、大小便失禁，遂紧急送至我院急诊。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例12.3%（正常参考值20-40%）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。腰椎穿刺检查：脑脊液压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数85×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例40%，蛋白定量0.6g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖定量3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液涂片未见细菌、真菌，病原学培养暂未回报。头颅MRI示双侧颞叶、额叶散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，考虑炎性病变。急诊以“病毒性脑炎？”收入神经内科病房。

（三）入院时体格检查

体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，体重指数（BMI）22.9kg/m2。意识呈嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言回答不切题4分，肢体遵嘱活动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗可疑阳性，克尼格征（±）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（四）精神症状评估

采用阳性和阴性症状量表（PANSS）评估，患者阳性症状评分18分（存在幻觉、妄想、兴奋躁动），阴性症状评分8分（无明显情感淡漠、社交退缩），一般精神病理评分15分（定向力障碍、注意力不集中、情绪不稳定）。具体表现为：对时间（“不知道今天几号”）、地点（“这里是药店吗”）、人物（“你是谁，我不认识你”）定向力障碍；偶有幻视（“看到墙上有小虫子在爬”），无幻听；存在被害妄想（“你们给我打针是想害我”）；情绪易激惹，轻微触碰即出现躁动、肢体扭动，拒绝护理操作。

（五）辅助检查补充

入院后完善血生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。脑电图检查示弥漫性慢波活动，以双侧颞叶、额叶明显，提示脑功能异常。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍（嗜睡）

与脑炎导致脑实质炎性损伤，中枢神经系统功能受损有关。依据：患者GCS评分12分，呈嗜睡状态，回答问题不切题，对时间、地点、人物定向力障碍。

（二）体温过高

与脑部炎症反应引起体温调节中枢紊乱有关。依据：患者入院时体温38.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT高于正常，头颅MRI提示炎性病变。

（三）有受伤的风险

与意识模糊、躁动不安、定向力障碍有关。依据：患者偶有躁动、肢体扭动，拒绝护理操作，存在幻视、被害妄想，可能发生坠床、碰撞