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妊娠期高血压疾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，28岁，汉族，已婚，G1P0，孕34+2周，因“头痛5天伴双下肢水肿，血压升高1天”于2025年X月X日入院。患者孕前BMI24.5kg/m2，孕期无明显诱因体重增加15kg，目前BMI29.7kg/m2。平素体健，否认高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。月经史规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天；25岁结婚，此次为首次妊娠，孕期未规律产检（仅孕12周、20周各产检1次，结果正常）。

（二）现病史

患者入院前5天无明显诱因出现额部持续性胀痛，伴双下肢水肿（脚踝至膝关节），按压有凹陷，休息后未缓解，无视物模糊、胸闷、腹痛，无阴道流血流液。入院前1天于当地医院测血压155/100mmHg，查尿常规示尿蛋白++，未予特殊治疗，转诊至我院。门诊复查血压160/105mmHg，尿常规尿蛋白++，以“妊娠期高血压疾病（子痫前期）”收入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，自述头痛VAS评分4分，双下肢水肿明显，夜间睡眠因水肿影响翻身，食欲正常，二便通畅。

（三）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP160/105mmHg（坐位，右上肢），血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，言语流利，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，结膜无水肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆呈妊娠腹型，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢水肿+++（按压凹陷深度约3mm，恢复时间3秒），无颜面部水肿。神经系统检查：膝反射存在（++），巴宾斯基征、克尼格征均阴性。

产科评估：宫高28cm，腹围92cm，胎方位LOA，胎心142次/分（听诊器听诊，持续1分钟），无宫缩，阴道检查示宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：WBC9.5×10?/L，N70.2%，Hb115g/L，PLT210×10?/L；尿常规：尿蛋白++（定性），尿比重1.025，尿糖（-），尿酮体（-），尿红细胞（-）；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.1mmol/L。

影像学与特殊检查：胎心监护（入院当日）：NST反应型，基线140次/分，变异幅度5-10bpm，无加速、减速；产科B超（入院当日）：宫内单活胎，双顶径8.5cm（相当于33+6周，低于同孕周均值8.61cm），股骨长6.2cm（相当于34周），腹围27.8cm（相当于33+5周），羊水最大深度4.8cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，脐动脉S/D比值2.3（正常＜3.0）。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与妊娠期高血压导致肾灌注不足、水钠潴留及低蛋白血症（白蛋白32g/L）有关，表现为双下肢水肿+++，按压凹陷明显，体重较孕前异常增加（每周增重＞0.5kg）。

（二）有受伤的风险（母亲）

与血压持续升高（160/105mmHg）导致脑血管痉挛、颅内压升高有关，表现为持续性额部头痛（VAS评分4分），存在脑血管意外、跌倒的潜在风险。

（三）有胎儿受伤的风险

与胎盘血管痉挛、胎盘血流灌注不足有关，表现为B超示胎儿双顶径略低于同孕周均值，存在胎儿生长受限、胎儿窘迫的潜在风险。

（四）焦虑

与首次妊娠、对疾病预后及胎儿健康担忧有关，表现为患者反复询问“血压降不下来怎么办”“孩子会不会有问题”，SAS焦虑量表评分58分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏

与缺乏妊娠期高血压疾病相关认知有关，表现为患者不知晓胎动监测方法，对硫酸镁用药目的及不良反应认知不足，孕期未规律产检。

（六）潜在并发症：子痫、胎盘早剥、急性左心衰竭、胎儿窘迫

与血压控制不佳、胎盘血管病变及水钠潴留有关，可能出现抽搐、腹痛、胎心异常等症状。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者双下肢水肿减轻至++，血压控制在140-150/90-100mmHg，头痛症状缓解（VAS评分≤2分）。

胎心监护持续为NST反应型，胎动计数每12小时≥10次，无胎儿窘迫