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脑炎合并精神异常个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴意识模糊、行为异常5天”急诊入院。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，育有1子1女，家属对疾病认知程度较低，入院时情绪焦虑。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现发热，初始体温38.2℃，伴头痛、乏力，自行口服“布洛芬胶囊”后体温暂降，次日体温再次升高至39.5℃，并出现烦躁不安，夜间难以入睡，胡言乱语，称“听到窗外有人骂我”“家里有小偷”，拒绝进食饮水。3天前家属发现患者意识模糊，对呼唤反应迟钝，偶尔出现肢体躁动，试图拔除衣物，无法辨认家人，遂送至当地医院就诊。当地医院查血常规示白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞比例86.5%，头颅CT未见明显异常，给予“头孢曲松钠”抗感染治疗2天，症状无改善，为进一步诊治转入我院。

入院时患者呈嗜睡状态，呼之能睁眼，但不能准确回答问题，时有躁动，双手乱抓，体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

（三）既往史与过敏史

患者既往有“高血压病”病史3年，最高血压150/95mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在120-135/80-90mmHg；无“糖尿病、冠心病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）入院时体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%。

一般情况：发育正常，营养中等，神志嗜睡，急性病容，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：神志嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）；双侧肢体肌力4级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性；对疼痛刺激有定位反应，偶有躁动，存在幻听、被害妄想。

（五）辅助检查结果

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞比例84.2%，淋巴细胞比例12.1%，血红蛋白125g/L，血小板235×10?/L，C反应蛋白28mg/L。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，白蛋白38.5g/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

脑脊液检查（入院第2天）：压力210mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数45×10?/L（正常参考值0-8×10?/L），多核细胞比例65%，单核细胞比例35%，蛋白定量0.75g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测示单纯疱疹病毒1型IgM阳性，IgG阳性。

血病毒抗体检测（入院第2天）：单纯疱疹病毒1型IgM阳性，IgG阳性；巨细胞病毒、EB病毒抗体均为阴性。

凝血功能、甲状腺功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均未见异常。

影像学检查：

头颅MRI（入院第2天）：双侧颞叶、额叶见散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见明显异常。

胸部CT（入院当日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。

脑电