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脑梗死合并高血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，急诊以“脑梗死（急性期）、高血压3级（很高危）”收入神经内科。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，日常主要由妻子照顾。

（二）主诉与现病史

患者6小时前无明显诱因突发左侧肢体无力，无法自主站立，伴言语含糊，只能发出简单单音节词汇，无头痛、喷射性呕吐，无恶心、意识障碍，无肢体抽搐、大小便失禁。家属发现后立即将其送至当地医院，测血压185/115mmHg，急诊头颅CT提示“右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死”，为进一步诊治转诊至我院。入院时患者仍有左侧肢体无力，言语表达不清晰，偶有头晕，无其他不适症状，自发病以来，患者精神状态差，未进食，未排便排尿。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压达190/120mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），但服药依从性差，经常漏服或自行减量，日常未规律监测血压，血压控制情况不详。否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日吸烟20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约2两，无戒酒意愿。饮食习惯偏好高盐、高脂食物，每日食盐摄入量约10g，常食用腌制品、油炸食品，蔬菜水果摄入较少。日常以务农为主，农闲时多久坐，缺乏规律体育锻炼，体重指数（BMI）28.5kg/m2，属于超重范围。

家族史：父亲患有高血压病史，于65岁时因脑出血去世；母亲体健，无慢性病史；子女均健康，无类似疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压180/110mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识与精神状态：意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）14分（睁眼4分，语言反应5分，运动反应5分），精神萎靡，表情焦虑，对答基本切题，但言语含糊，需仔细倾听才能理解。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼球震颤。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。左侧上肢肌力2级（可在床面水平移动，但不能对抗阻力），左侧下肢肌力3级（可抬离床面，但不能对抗阻力），右侧肢体肌力5级（正常肌力）。左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，右侧正常；左侧膝反射、跟腱反射减弱，右侧正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常，脑膜刺激征（颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征）均为阴性。

其他系统检查：头颅无畸形，头皮无破损、血肿；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

（五）辅助检查

影像学检查：

外院急诊头颅CT（入院前4小时）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，范围约1.2cm×1.5cm，无明显占位效应，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，未见脑出血征象。

入院后第2天头颅MRI+MRA：右侧基底节区可见斑片状长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号，提示新鲜梗死灶，病灶大小约1.6cm×2.1cm；MRA示右侧大脑中动脉M2段局部管腔狭窄约30%，余双侧大脑前、中、后动脉及其分支走行尚清晰，未见明显狭窄或闭塞。

颈动脉超声（入院后第3天）：双侧颈总动脉内中膜增厚（右侧1.2mm，左侧1.1mm，正常＜1.0mm），右侧颈总动脉分叉处可见1个大小约3.5mm×2.0mm的硬斑，左侧颈内动脉起始处可见1个大小约2.8mm×1.8mm的软斑，血流速度正常，无明显管腔狭窄。

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常50-70%），淋巴细胞百分比30.1%（正常20-40%），血红蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），无明显异常。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020（正常1.015-1.025）。

生化检查（入院当日）：空腹血糖5