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脑膜炎合并抗生素个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某某，女性，45岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“发热伴头痛、呕吐3天，意识模糊1天”急诊入院。既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况不详（患者未规律监测）；无高血压、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；无传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴头部胀痛（以双侧颞部为主），呈持续性，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，自行口服“对乙酰氨基酚片0.5g”后体温降至37.5℃，头痛稍缓解。2天前发热再次出现，体温升至39.1℃，头痛加重，呈搏动性疼痛，影响睡眠，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无喷射状呕吐，遂至当地卫生院就诊，予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染、“甘露醇125mlivgttq8h”脱水治疗，症状无明显改善。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴烦躁不安，偶有胡言乱语，无肢体抽搐、大小便失禁，为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“颅内感染？”收入神经内科病房。

（三）入院查体

生命体征：体温39.5℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，BMI23.8kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志模糊（GCS评分12分：睁眼4分，语言反应5分，运动反应3分），被动体位，查体欠合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物；口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈抵抗阳性，颏胸距约3横指，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：双侧肢体肌力约4级，肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称存在，膝反射、跟腱反射对称存在；双侧巴氏征阴性，克尼格征阳性（右侧明显），布氏征阳性。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比3.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）6.5ng/ml。

血糖相关（入院当日）：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，胰岛素及C肽水平待回报。

脑脊液检查（入院当日，腰椎穿刺）：

外观：浑浊，呈淡黄色；

压力：320mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）；

常规：白细胞计数2500×10?/L，中性粒细胞百分比92%，淋巴细胞百分比8%，红细胞计数15×10?/L；

生化：蛋白定量1.8g/L（正常0.15-0.45g/L），糖定量1.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物115mmol/L（正常120-130mmol/L）；

病原学：革兰染色见革兰阳性球菌（呈链状排列），墨汁染色阴性，抗酸染色阴性；脑脊液培养（48小时后回报）：肺炎链球菌生长，对美罗培南、万古霉素敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。

血培养（入院当日）：48小时后回报肺炎链球菌生长，药敏结果同脑脊液培养。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L；血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。

电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L。

头颅CT（入院当日）：双侧脑膜可见轻度强化，脑实质未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统未见明显扩张。

头颅MRI（入院第2日）：软脑膜弥漫性强化，脑沟、脑回可见模糊信号，提示脑膜炎症改变，未见脑脓肿及硬膜下积液。

（五）入院诊断

细菌性脑膜炎（肺炎链球菌感染，青霉素、头孢曲松耐药）；

2型糖尿病；

糖尿