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脑转移瘤合并头痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，58岁，已婚，农民，于2024年X月X日因“间断头痛3个月，加重伴恶心1周”入院。患者由家属陪同入院，入院时意识清楚，沟通能力良好，对疾病相关知识了解较少，存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现头痛，初始表现为前额部胀痛，呈间断性发作，每日发作1-2次，每次持续约30分钟，休息后可缓解，未引起重视，未行特殊治疗。1个月前头痛程度加重，转为双侧颞部搏动性疼痛，NRS疼痛评分升至3-4分，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）后疼痛可部分缓解。1周前头痛进一步加重，NRS评分达6-8分，发作频率增加至每日3-4次，每次持续1-2小时，口服布洛芬后效果明显减弱，且伴随恶心，偶有视物模糊，无呕吐、肢体活动障碍、意识障碍等症状。为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊以“头痛原因待查：脑转移瘤？”收入神经内科。

患者既往于2023年X月因“左肺腺癌”在我院胸外科行“左肺腺癌根治术”，术后病理提示：左肺中分化腺癌，肿瘤大小约3.5cm×2.8cm，侵犯脏层胸膜，无淋巴结转移（pT2aN0M0，IB期）。术后于2023年X月至2024年X月行“培美曲塞二钠（0.8g，d1）联合顺铂（80mg，d1-3）”方案化疗4周期，化疗过程顺利，无明显不良反应。化疗结束后定期复查胸部CT，未见肿瘤复发迹象。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg/次，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无手术、外伤史（除肺腺癌根治术外）；无输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；不吸烟、不饮酒；无粉尘、化学物质接触史；已婚，育有1子1女，子女体健。

家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲体健；家族中无肿瘤病史，无遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg（入院时因头痛情绪紧张，血压略高于平日控制水平）。

意识与精神状态：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言回答5分，运动反应6分）；精神萎靡，情绪焦虑，对治疗效果存在担忧。

神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视；粗测视力正常，偶有视物模糊；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜；伸舌居中；四肢肌力均为5级，肌张力正常；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）阴性；颈抵抗阴性，无脑膜刺激征。

疼痛评估：头痛部位以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，NRS评分7分；疼痛发作时伴随恶心，无呕吐；疼痛诱发因素包括活动、情绪激动、强光刺激；缓解因素为安静休息、头部按压。

其他系统评估：胸廓对称，左肺术后呼吸音稍弱，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

（五）辅助检查

头颅MRI（2024年X月X日，外院）：双侧大脑半球多发类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，最大病灶位于右侧额叶，大小约2.8cm×3.2cm，病灶周围可见片状水肿带，范围约4.5cm×5.0cm；中线结构略向左移位，移位距离约0.3cm；脑室系统未见明显扩张；小脑、脑干未见明显异常信号。提示：双侧大脑半球多发转移瘤伴周围水肿。

胸部CT（2024年X月X日，我院）：左肺上叶术后改变，残肺未见明显肿块或结节影；双肺门及纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液；心影大小形态正常。提示：左肺腺癌术后改变，未见肿瘤复发征象。

实验室检查：

血常规（2024年X月X日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。

血生化（2024年X月X日）：谷丙转氨酶35U/L（正常范围9-50U/L），谷草转氨酶30U/L（正常范围15-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），肌酐78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常范围3.9-6.