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溺水合并呼吸衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，农民，于2024年7月15日14:30因“溺水后意识模糊、呼吸困难1.5小时”入院，住院号20240715089，入院时由急诊科收治，后因病情危重转入重症监护室（ICU）。患者既往有高血压病史5年，平时规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）病史采集

患者于2024年7月15日12:00在村边池塘钓鱼时，不慎失足落入水中，落水时间约15分钟。被路人发现后救起，现场目击者立即给予胸外按压和口对口人工呼吸，持续约10分钟后患者恢复微弱呼吸。12:40由120急救车转运至我院，转运途中持续鼻导管吸氧（5L/min），心电监护显示脉搏120次/分、呼吸26次/分、血压90/58mmHg、血氧饱和度（SpO2）80%。14:30抵达我院急诊科时，患者仍意识模糊，呼吸困难症状无明显缓解，遂完善相关检查后转入ICU。

（三）身体评估

入院时（14:30）生命体征：体温36.2℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，SpO282%（鼻导管5L/min吸氧状态下）。意识状态：意识模糊，呼之能睁眼，但无法正确回答问题，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼3分、语言反应3分、运动反应4分）。呼吸系统：呼吸急促且节律不规则，伴胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征），双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，呼吸音粗，未闻及干性啰音。循环系统：心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢皮肤湿冷，指端发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒。其他系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理反射未引出；入院后1小时尿量约15ml，呈淡黄色。

（四）辅助检查

血常规（14:45，急诊科）：白细胞计数15.6×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例88.2%（正常50%-70%），血红蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板计数210×10^9/L（正常100-300×10^9/L），提示存在感染应激反应。

血气分析（14:50，鼻导管5L/min吸氧）：pH7.23（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）48mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）56mmHg（正常35-45mmHg），碳酸氢根（HCO3-）22.5mmol/L（正常22-27mmol/L），血氧饱和度（SaO2）81%（正常95%-100%），碱剩余（BE）-3.2mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭合并轻度代谢性酸中毒。

生化检查（15:00，急诊科）：血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐118μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）850U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常0.04ng/mL），提示电解质紊乱（低钾、低钠）、应激性高血糖、轻度肾功能损伤及心肌缺氧损伤。

胸部CT（15:30，ICU）：双肺野可见弥漫性斑片状、磨玻璃样高密度影，以双肺下叶为著，肺纹理增粗、紊乱，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现；纵隔未见明显肿大淋巴结，心影大小正常，无胸腔积液。

心电图（15:10，急诊科）：窦性心动过速，心率110次/分，未见明显ST-T段改变，排除急性心肌梗死。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与溺水后肺泡内渗出、肺水肿导致肺泡-毛细血管膜气体交换障碍有关。临床表现为：SpO282%（鼻导管5L/min吸氧下），PaO248mmHg，PaCO256mmHg，呼吸急促（28次/分），伴三凹征，双肺广泛湿性啰