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群体性创伤急救护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“多车追尾事故致全身多处疼痛、活动受限2小时”于2025年X月X日10:00由120急救车送入我院急诊科。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉

多车追尾事故后全身多处疼痛2小时，伴轻度胸闷、左下肢活动受限。

（三）现病史

患者于2025年X月X日8:00在高速公路行驶时，遭遇前方多车追尾事故，其驾驶车辆被后方车辆追尾，车身严重变形，患者被困驾驶室内约40分钟后被消防人员救出。救出时患者意识清醒，能回答问题，但主诉胸部、骨盆处及左下肢剧烈疼痛，伴胸闷、呼吸困难。120急救人员到达现场后，给予吸氧（鼻导管3L/min）、心电监护，测血压90/60mmHg，脉搏115次/分，呼吸25次/分，SpO290%，建立右上肢外周静脉通路，快速输注平衡盐溶液500ml，随后转运至我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，意识清楚，GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）。急性病容，面色苍白，四肢湿冷，毛细血管充盈时间3秒。头部无明显畸形，头皮无裂伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧胸廓压痛明显，呼吸动度减弱，未闻及干湿啰音；左侧骨盆处肿胀、压痛，左下肢外旋畸形，活动受限，左足背动脉搏动可触及，皮温略低。腹部平软，肝区压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（2次/分）。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。

急诊辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白105g/L，血小板210×10?/L；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L；

生化指标：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐88μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，葡萄糖5.8mmol/L；

胸部CT：右侧第4-6肋骨骨折，断端对位尚可，右侧胸腔少量血胸（约300ml），双肺未见明显挫伤；

腹部超声：肝右叶包膜下血肿（大小约5cm×3cm），胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无明显积液；

骨盆X线片：左侧耻骨上下支骨折，骨折断端无明显移位；

头颅CT：未见明显脑出血、脑挫伤及颅骨骨折征象；

左下肢X线片：未见明显骨折征象。

入院诊断：1.多发伤（右侧第4-6肋骨骨折、左侧耻骨上下支骨折、肝右叶包膜下血肿、创伤性血胸（少量）、失血性休克代偿期）；2.高血压2级（很高危）。

入院后立即给予：①建立双静脉通路（右上肢外周静脉18G留置针+左颈内静脉双腔14G置管），快速输注平衡盐溶液1000ml+羟乙基淀粉500ml，纠正休克；②持续心电监护、吸氧（鼻导管3L/min），监测生命体征及SpO2；③留置导尿，记录每小时尿量；④胸带外固定右侧胸廓，骨盆兜外固定骨盆；⑤肌注哌替啶50mg缓解疼痛；⑥请胸外科、骨科、普外科会诊，协助制定治疗方案。胸外科会诊建议保守治疗，动态观察血胸变化；骨科建议卧床休息，维持骨盆兜固定，待病情稳定后评估是否需手术；普外科建议禁食，密切观察肝包膜下血肿情况，避免破裂出血。

（四）既往史

既往高血压病史5年，规律服药，血压控制良好。无其他慢性疾病史，无传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。

（五）个人史与家族史

生于本地，长期居住，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族中无遗传性疾病及传染病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征评估（动态监测）

|监测时间|体温（℃）|脉搏（次/分）|呼吸（次/分）|血压（mmHg）|SpO2（%）|

|----|----|----|----|----|----|

|入院时（10:00）|36.8|112|24|95/60|92（吸氧3L/min）|

|10:30|36.9|108|23|98/62|93（吸氧3L/min）|

|11:00|36.9|105|22|105/65|94（吸氧4L/min）|

|12:00|37.0|98|20|110/70|96（吸氧3L/min）|

|14:00|37.0|92|19|115/75|97（吸氧2