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核医学科医疗质量管理年度工作计划

为全面提升核医学科医疗服务质量与安全水平，切实保障患者权益及医务人员职业安全，本年度医疗质量管理工作将围绕放射性药物全流程管控、核医学检查与治疗质量控制、辐射安全防护体系优化、人员能力提升及医疗文书规范等核心领域展开，通过制度化、标准化、精细化管理，构建覆盖诊疗全周期的质量管控体系，具体计划如下：

一、医疗质量核心制度落实与完善

严格执行《医疗质量安全核心制度要点》，结合核医学科诊疗特点细化落实措施。首先，完善三级查房制度，明确住院患者（如碘-131治疗隔离期患者）查房频次：管床医师每日至少2次，主治医师每日1次，主任医师每周2次，重点关注治疗后不良反应监测（如唾液腺损伤、胃肠道反应）及病情变化评估。其次，强化会诊制度，针对疑难病例（如多原发肿瘤PET/CT影像判读、放射性粒子植入术后疗效评估），需在24小时内发起多学科会诊（MDT），邀请肿瘤内科、影像科、病理科专家参与，会诊记录需包含病史摘要、检查结果、专家意见及后续方案，由科主任审核归档。第三，落实病例讨论制度，每月组织2次全科病例讨论会，选取治疗效果未达预期（如分化型甲状腺癌碘-131治疗后Tg未下降）或并发症典型（如放射性肺炎）的病例，分析诊疗过程中的关键节点，制定改进措施并形成标准化操作流程（SOP）。第四，加强危急值管理，针对核医学诊疗中可能出现的危急情况（如碘-131治疗后甲状腺危象、PET/CT检查中严重对比剂过敏反应），修订《核医学科危急值报告制度》，明确危急值项目（如心率＞140次/分、血压＜80/50mmHg）、报告流程（检查技师→值班医师→上级医师→急诊科）及处理时限（5分钟内启动急救），每季度进行模拟演练并记录改进要点。

二、放射性药物全流程质量管理

建立从采购、验收、储存到使用、报废的全链条管控机制，确保药物安全性与有效性。采购环节，严格选择具有放射性药品生产/经营资质的供应商，签订质量保证协议，明确药物活度误差范围（≤5%）、半衰期符合要求（如氟-18-FDG半衰期110分钟，需在6小时内使用）及运输条件（铅罐屏蔽、温度2-8℃）。验收时，由药剂师与技术员双人核对，使用活度计测量实际活度，检查包装完整性及放射化学纯度（如碘-131需≥95%），不符合标准的药物立即退回并记录。储存环节，设置专用放射性药品库，配备双人双锁、温度监控（2-8℃）及辐射监测仪（表面剂量率≤25μSv/h），每日早晚记录温湿度及辐射水平，异常情况30分钟内上报科主任。使用过程中，严格执行“三查七对”，核对患者姓名、年龄、诊断、检查/治疗项目、药物名称、活度、给药途径，给药时由2名医务人员确认，儿童及意识障碍患者需家属陪同确认。余药处理遵循《放射性废物管理规定》，短半衰期废物（如氟-18）放置10个半衰期后检测达标（≤1μSv/h）再按普通医疗废物处理，长半衰期废物（如碘-131）分类收集于专用铅罐，每月与有资质的单位交接并留存转移联单。

三、核医学检查与治疗质量控制

（一）诊断性检查质量控制

1.设备性能保障：SPECT/CT每月进行均匀性、空间分辨率检测（均匀性偏差≤5%，分辨率≤4mm），PET/CT每季度进行散射校正、衰减校正准确性验证（误差≤3%），直线加速器（用于放射性粒子植入）每月校准剂量率（误差≤2%）。设备维护由专业工程师每半年进行全面检修，记录设备状态及故障处理情况，确保检查设备开机率≥98%。

2.影像采集标准化：制定《核医学影像采集参数手册》，根据检查项目（如心肌灌注显像、全身骨显像）、患者体型（儿童、肥胖患者）明确采集时间（如骨显像静态采集每部位2分钟）、矩阵（128×128或256×256）、能窗设置（如Tc-99m能窗140keV±10%）。对躁动患者（如儿童、阿尔茨海默病患者）使用约束带或小剂量镇静剂（需家属知情同意），确保图像伪影率＜2%。

3.报告质量提升：实行“初级医师书写-主治医师审核-主任医师终审”三级报告制度，报告内容需包含检查方法（如静息/负荷心肌灌注显像）、影像描述（病灶位置、大小、放射性分布）、诊断依据（如SUVmax值、与既往影像对比）及建议（如穿刺活检、3个月后复查）。每月随机抽查50份报告，从完整性（必填项缺失率）、准确性（与病理或临床随访符合率）、及时性（普通报告24小时内，急诊报告2小时内）三方面评分，评分＜85分的报告需重新修改并纳入医师绩效考核。

（二）治疗性操作质量控制

1.患者评估规范：碘-131治疗甲状腺功能亢进前，需完成甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状腺摄碘率（2小时、24小时）、甲状腺超声（测量体积）及血常规（白细胞＞3×10?/L）、肝肾功能（ALT＜80U/L）检查，妊娠试验（女性患者）阴性；治疗分化型甲状腺癌（DTC）前，需确认手术病