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异位妊娠护理查房记录范文

患者张某，女，28岁，已婚，G2P0（孕2次，产0次），因“停经42天，下腹痛伴阴道出血3天”于2024年3月10日14:00收入院。患者平素月经规律（周期28-30天，经期5-7天），末次月经2024年1月28日，停经35天自测尿妊娠试验阳性，未行超声检查。3天前无诱因出现右下腹胀痛，呈持续性，程度轻（NRS评分2分），伴少量阴道出血（少于月经量，色暗红），无肛门坠胀感；2天前腹痛加重至NRS评分5分，伴头晕、乏力，今日晨8:00突发右下腹撕裂样剧痛（NRS评分8分），伴恶心、呕吐1次（非喷射性，为胃内容物），肛门坠胀感明显，遂急诊就诊。

既往史：2020年因“右侧输卵管炎”住院治疗1周（具体用药不详），否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，职业为教师，近期工作压力中等。

婚育史：25岁结婚，丈夫体健，性生活规律，未避孕（有生育计划）。

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；面色苍白，贫血貌，神志清，精神弱；心肺听诊无异常；腹部平软，右下腹肌紧张，压痛（+）、反跳痛（+），移动性浊音（+）；妇科检查：外阴已婚未产型，阴道少量暗红血，宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫前位，大小正常，质软，右附件区可触及约4cm×3cm包块，压痛（+）。

辅助检查：

-血常规：Hb92g/L（正常115-150g/L），RBC3.1×1012/L（正常3.5-5.0×1012/L），WBC10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT205×10?/L；

-血β-HCG：4200IU/L（正常未孕＜5IU/L）；

-孕酮：12.3ng/mL（正常宫内孕6-8周20-30ng/mL）；

-腹部超声：子宫大小5.2cm×4.5cm×3.8cm，宫腔内未见孕囊，右侧附件区见4.1cm×3.2cm混合回声包块，盆腔积液深约3.5cm；

-后穹窿穿刺：抽出5mL不凝血。

诊疗经过：入院后急查血型（A型，RH阳性），交叉配血400mL，开通静脉通路（右上肢留置针），予乳酸钠林格液500mL快速静滴扩容；急请妇科会诊，结合症状、体征及检查，诊断为“右侧输卵管妊娠（破裂型）、失血性贫血（中度）”，拟急诊行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”。患者及家属签署手术同意书，于15:30入手术室，17:10返回病房，术中见右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔积血约800mL，予清除积血、切除患侧输卵管，术后生命体征平稳（BP105/65mmHg，P88次/分），带回腹腔引流管1根（引流通畅，术后2小时引出血性液体约50mL），尿管通畅（色清，量约200mL）。术后予头孢呋辛1.5gq8h静滴预防感染，缩宫素10Uimqd促进子宫复旧，蔗糖铁注射液200mgivgttqd纠正贫血，禁食6小时后改流质饮食。

目前护理问题：

1.潜在并发症：失血性休克（与腹腔内出血未完全控制有关）；

2.急性疼痛：与输卵管妊娠破裂、手术创伤有关；

3.有感染的危险：与手术切口、腹腔引流管、阴道出血有关；

4.活动无耐力：与失血性贫血、术后体力消耗有关；

5.焦虑：与担心手术效果、生育功能及疾病预后有关；

6.知识缺乏：缺乏异位妊娠相关知识及术后康复指导。

已实施护理措施：

-术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧；6小时后改半卧位，鼓励床上翻身；

-持续心电监护（每15分钟监测BP、P、R至平稳后改每小时1次），观察面色、肢端温度及意识状态；

-腹腔引流管护理：标记刻度，观察引流液颜色、性质、量（术后2小时引流量50mL，色暗红），保持管道通畅，避免折叠、受压；

-疼痛管理：术后30分钟评估疼痛（NRS评分4分），予氟比洛芬酯50mg静滴，30分钟后复评NRS评分2分；

-会阴护理：每日2次用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴，保持清洁干燥；

-心理护理：主动倾听患者对疾病的担忧（患者主诉“还没生过孩子，切掉输卵管会不会影响怀孕？”），解释单侧输卵管切除后对侧输卵管仍可正常受孕（自然受孕率约40%-60%），介绍成功妊娠案例，缓解焦虑；

-饮食指导：术后6小时进食米汤、藕粉，避免牛奶、豆浆等产气食物，次日过渡至半流质（如粥、面条），逐步增加瘦肉、红枣、菠菜等高铁食物；

-活动指导：术后24小时协助床边坐立，48小时鼓励室内慢走，避免突然下蹲、提重物等增加腹压的动作。

护士长主持查房：

护士长：今天我们针对异位妊娠患者张某的护理进行重点查房，目标是梳理护理要点，优化措施，同时帮助低年资护士掌握急危重症患者的观察与处理。