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皮肤肿瘤合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，62岁，农民，因“左腰部皮肤肿物破溃伴渗液、疼痛1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无皮肤肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者10年前发现左腰部出现一黄豆大小褐色丘疹，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。此后丘疹逐渐增大，质地变硬，颜色加深至棕黑色，2年前增至鸡蛋大小（约5cm×4cm），仍未规范诊治。1周前无明显诱因出现肿物中央破溃，流出黄色脓性分泌物，量约5-8ml/天，伴明显异味，局部疼痛明显，视觉模拟疼痛评分（NRS）4-6分，夜间疼痛加剧影响睡眠。患者自行涂抹“红霉素软膏”3天，症状无改善，近2天渗液量增至10-15ml/天，疼痛NRS评分升至7分，伴发热（最高体温38.6℃），遂来我院就诊，门诊以“皮肤肿瘤合并感染”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，体重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m2。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅、五官无异常；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：左腰部可见一6cm×5cm大小的不规则皮肤肿物，质地坚硬，边界不清，表面凹凸不平，中央可见3cm×2.5cm的破溃创面，创面深约0.8cm，基底呈灰白色，覆盖黄色脓性分泌物，伴明显异味；创面周围5cm×4cm范围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显；肿物边缘无明显卫星灶，无破溃出血。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）13.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）82.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）12.3%（正常参考值20-40%），C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.5ng/ml（正常参考值0-0.15ng/ml）；血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒）。

影像学检查：胸部X线片：双肺未见明显异常；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；左腰部肿物超声：提示左腰部皮下实性占位，大小约6.2cm×5.1cm，内部回声不均，可见不规则液性暗区（考虑脓肿形成），血流信号丰富。

病理检查：左腰部肿物穿刺活检：镜下可见异型鳞状上皮细胞，排列紊乱，浸润性生长，符合鳞状细胞癌（中分化）；创面分泌物细菌培养+药敏试验：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢曲松钠、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与皮肤鳞状细胞癌破溃、合并感染导致创面形成有关。依据：左腰部存在3cm×2.5cm的破溃创面，伴脓性渗液，周围皮肤红肿、皮温升高。

（二）急性疼痛

与创面感染刺激、肿瘤组织压迫周围神经有关。依据：患者主诉左腰部疼痛，NRS评分7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠；创面周围皮肤触痛明显。

（三）体温过高

与创面感染（金黄色葡萄球菌感染）引起的全身炎症反应有关。依据：患者体温38.2℃，最高达38.6℃；血常规示WBC、NEUT%升高，CRP、PCT升高。

（四）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗增加、疼痛及感染导致进食量减少有关。依据：患者近1周因疼痛、发热食欲下降，每日进食量较病前减少约1/3；入院时精神萎靡，BMI虽在正常范围，但存在潜在营养风险。

（五）焦虑

与对皮肤肿瘤预后担忧、创面疼痛及治疗费用顾虑有关。依据：患者自述“担心肿瘤是癌症，治不好”“怕花钱太