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医生三级查房制度

医生三级查房制度是医疗机构核心医疗制度之一，通过主任医师（或副主任医师，下同）、主治医师、住院医师三级医师分层级、分重点的系统性查房，实现对患者诊疗过程的全程质量控制，保障医疗安全，提升诊疗水平。本制度适用于全院各临床科室（含急诊科、重症医学科等）住院患者及日间病房患者的诊疗管理，具体实施要求如下：

一、查房层级与职责划分

（一）主任医师查房（最高层级）

主任医师为科室诊疗技术核心责任人，负责对本科室疑难、危重、复杂病例的诊疗决策，对下级医师诊疗行为进行指导与监督。查房重点包括：

1.查房频率：普通住院患者每周至少2次（原则上固定为周一、周四或周二、周五，具体由科室根据工作安排确定）；新入院患者入院72小时内必须参与首次查房；急危重症患者、重大手术前后患者、诊断未明或治疗效果不佳的疑难病例、多器官功能障碍患者、存在医疗风险隐患的患者（如高值耗材使用、临床试验参与、医患关系紧张等）需每日或隔日查房，必要时随时查房。

2.查房准备：查房前需查阅患者病历（含电子病历系统中检验检查报告、护理记录、上级医师查房记录等），了解患者主诉变化、治疗反应、辅助检查结果及存在的问题；与管床住院医师、责任护士沟通，掌握患者心理状态、家庭支持情况及护理重点；对疑难病例需提前组织主治医师、住院医师进行病例讨论，整理待解决的核心问题（如诊断争议点、治疗方案矛盾点、并发症预防难点等）。

3.查房实施：

（1）听取管床住院医师系统汇报（内容包括：患者基本信息、主诉及现病史演变、入院后诊疗经过、当前主要症状/体征、重要阳性/阴性检查结果、已实施治疗措施及效果、存在的问题及下一步诊疗计划），重点关注时间节点（如症状出现时间、检查结果回报时间、治疗调整时间）的逻辑性及数据的准确性（如生命体征数值、检验指标动态变化）。

（2）亲自进行重点查体，尤其针对住院医师汇报中提及的阳性体征（如腹部压痛部位、肺部啰音性质）及可能被忽略的阴性体征（如神经反射对称性、皮肤黏膜异常表现），验证汇报内容的真实性；对急危重症患者需检查生命支持设备（如呼吸机参数、监护仪报警设置）运行状态及急救药品储备情况。

（3）组织现场讨论，结合患者病理生理机制、疾病指南更新（需引用最新版权威指南，如《内科学第9版》《中国急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2023）》等）、循证医学证据（如近3年核心期刊相关临床研究结论）及本科室既往类似病例经验，对诊断的准确性（是否存在误诊可能、鉴别诊断是否全面）、治疗的合理性（药物剂量/疗程是否符合规范、手术指征是否充分、并发症预防措施是否到位）进行分析。

（4）作出明确诊疗决策，包括：修正或确认诊断；调整治疗方案（如更改抗菌药物种类、增加/停用特殊治疗、确定手术时机及方式）；制定并发症监测计划（如术后深静脉血栓预防、化疗后骨髓抑制监测）；提出进一步检查建议（如补充基因检测、安排多学科会诊）；明确患者健康教育重点（如糖尿病饮食指导、术后功能锻炼方法）；评估患者预后及出院标准（如心功能分级达标值、伤口愈合评价指标）。

4.查房后跟进：督促主治医师落实诊疗决策，要求24小时内反馈执行情况（如检查申请是否提交、药物调整是否实施）；对高风险患者（如使用抗凝药物、存在电解质紊乱）建立跟踪台账，记录病情变化及处理结果；定期检查查房记录完整性，确保决策内容准确反映在病历中。

（二）主治医师查房（中间层级）

主治医师为诊疗过程的直接管理者，负责落实上级医师决策，协调医疗资源，解决住院医师无法独立处理的问题。查房重点包括：

1.查房频率：每日上午常规查房1次（与护士交班后30分钟内完成），下午对急危重症、当日手术/操作患者、病情变化患者进行重点查房，必要时夜间值班期间参与紧急查房。

2.查房准备：提前查看电子病历系统中当日新回报的检验检查结果（如影像学报告、微生物培养结果），核对住院医师记录的生命体征（尤其关注异常波动值，如血压突然升高、血氧饱和度下降）及护理记录（如出入量不平衡、疼痛评分变化）；对前日主任医师查房提出的整改要求进行预核查（如检查是否完成、药物是否调整）。

3.查房实施：

（1）听取住院医师简要汇报（内容包括：患者夜间睡眠及主诉变化、晨测生命体征、当日需完成的检查/操作、存在的紧急问题），重点关注“异常值”（如白细胞计数进行性升高、肌酐水平上升）及“时间窗”（如抗生素使用后48小时疗效评估、溶栓治疗后出血监测）。

（2）进行全面查体，覆盖住院医师汇报的所有阳性体征及可能关联的系统（如腹痛患者需检查肠鸣音、腹部包块，同时注意有无皮肤黄染提示肝胆疾病）；对手术患者检查切口愈合情况（如渗液量、红肿范围）、引流管通畅性（如引流液颜色/量）及肢端血运（如足背动