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护理核心制度之医嘱执行制度

医嘱执行制度是护理工作中确保医疗安全、规范护理行为的核心制度之一，其覆盖范围贯穿医嘱从生成到执行完毕的全流程闭环管理，具体涉及医嘱接收、审核、处理、执行、记录、核查、异常情况处置及质量持续改进等关键环节。该制度以保障患者安全为首要目标，通过明确各环节操作规范、责任主体及质量控制标准，有效降低护理差错风险，提升医疗服务质量。

一、医嘱接收与确认

医嘱接收是执行流程的起始环节，需根据医嘱类型（电子医嘱、手写医嘱、口头医嘱）制定差异化接收规范。电子医嘱为当前主流形式，护士需通过医院信息系统（HIS）实时接收，系统应设置“新医嘱提醒”功能，确保护士在30分钟内完成接收（急诊医嘱需5分钟内响应）。接收时需核对医嘱开具时间、医生签名（电子签名需符合《电子签名法》要求）及患者基本信息（姓名、住院号、床号），确认系统无延迟或漏传。手写医嘱仅在紧急情况下（如抢救、设备故障）使用，接收时需双人核对：执行护士与值班医生共同确认医嘱内容（包括药物名称、剂量、用法、时间），核对无误后由执行护士在医嘱单右上角标注“手写医嘱已核对”并签名，同时督促医生在6小时内补录电子医嘱（《处方管理办法》第二十六条规定）。口头医嘱仅限抢救时使用，医生需清晰说出“口头医嘱”字样，执行护士需完整复述一遍（如“口头医嘱：肾上腺素1mg静脉注射，复述正确”），经医生确认“正确”后方可执行，执行后立即记录口头医嘱内容、执行时间及医生确认语句，抢救结束后30分钟内由医生补录电子医嘱并签名，护士核对无误后在系统中标记“口头医嘱已补录”。

二、医嘱审核与评估

审核是防范错误的关键屏障，执行护士需对接收的医嘱进行全面、细致的二次确认。审核内容包括：（1）患者信息一致性：核对医嘱中的姓名、住院号与患者腕带、病历是否完全一致，避免因同名同姓或系统录入错误导致执行对象错误；（2）医嘱合法性：检查医生是否具有相应处方权（如实习医生需经带教老师审核签名），麻醉药品、精神药品医嘱是否符合《麻醉药品和精神药品管理条例》要求（如双人双锁管理、专用处方）；（3）药物安全性：重点审核高警示药品（如胰岛素、氯化钾注射液、华法林、化疗药物）的剂量（如氯化钾静脉滴注浓度不超过0.3%）、给药途径（如去甲肾上腺素禁止肌肉注射）、配伍禁忌（如头孢类抗生素与含酒精药物联用）；（4）治疗合理性：评估医嘱与患者病情的匹配性，如心衰患者使用大量生理盐水需警惕容量负荷过重，老年患者使用镇静剂需注意药物蓄积风险；（5）时间准确性：检查长期医嘱的执行频次（如“qd”应为每日1次，执行时间建议固定在8:00）、临时医嘱的执行时限（如“st”需15分钟内执行）、备用医嘱的触发条件（如“prn”需注明“疼痛≥4分时使用”）。审核中若发现疑问（如剂量超出常规范围、药物与诊断不符），护士需立即通过电话或系统消息联系开医嘱医生核实，禁止盲目执行或擅自修改医嘱。例如，某患者诊断为“低钾血症”，医嘱开具“10%氯化钾注射液20ml静脉推注”，护士审核时应意识到静脉推注氯化钾可导致心脏骤停，需立即联系医生确认是否为“静脉滴注”并调整稀释浓度。

三、医嘱处理与分类执行

医嘱处理需根据类型进行分类管理，确保执行有序性。长期医嘱（有效期24小时以上）由责任护士在系统中设置执行时间（如“二甲双胍0.5gtid”设置为8:00、12:00、18:00），并打印执行单（包含患者信息、药物名称、剂量、时间、执行护士签名栏）；临时医嘱（有效期24小时以内）需在接收后30分钟内处理（急诊医嘱15分钟内），如“胸部CT检查”需联系检查科室确认时间，通知患者准备；备用医嘱中，长期备用医嘱（prn）需在执行单上标注“疼痛≥4分时使用，两次间隔≥4小时”，临时备用医嘱（sos）需注明“仅执行1次，24小时内未用则失效”。执行前需完成“三查八对”：操作前查（核对执行单与系统医嘱是否一致）、操作中查（核对药物标签与患者腕带）、操作后查（核对患者反应与预期是否相符）；八对即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。以静脉输液为例，执行前需核对：（1）患者：询问姓名并核对腕带（避免使用“是1床吗？”等诱导性提问）；（2）药物：检查输液袋标签（药名、剂量、有效期）、溶液澄清度（有无沉淀、絮状物）、配伍（如维生素C与氨苄西林钠存在配伍禁忌）；（3）设备：检查输液器有效期、头皮针是否通畅、输液泵参数（如流速50ml/h）；（4）环境：确认治疗室清洁（紫外线消毒后30分钟内使用）、手卫生符合规范（七步洗手法，时间≥40秒）。执行中需密切观察患者反应，如输注抗生素时需在开始15分钟内监测生命体征（每5分钟测血压、心率），发现皮疹、呼吸困难等过敏反应立即停止输液，更换生理盐水维持静脉通路，报告医生并准备急救药品（如肾上腺素、地塞米松）。

四、执行