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皮肌炎伴恶性肿瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者王某，女性，56岁，已婚，育有1子，无业，家庭经济状况中等。患者因“面部、胸前皮疹伴四肢肌肉无力3月余，加重伴体重下降5kg1月”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现双侧眼睑紫红色皮疹，逐渐蔓延至胸前V型区及肩背部，伴轻度瘙痒，未予重视。2月前出现双侧大腿、上臂肌肉无力，表现为上下楼梯费力、举臂困难，无法自行梳理头发，曾在外院就诊，查肌酸激酶（CK）856U/L（正常参考值0-190U/L），诊断为“皮肌炎”，予口服泼尼松60mg/d治疗，皮疹略减轻，但肌肉无力症状无明显改善。1月前上述症状加重，行走需他人搀扶，且出现食欲减退，体重较前下降5kg，伴间断低热，体温波动于37.5-38.2℃，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“皮肌炎”收入我科。

（三）体格检查

一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重48kg，BMI18.8kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：双侧眼睑可见对称性紫红色水肿性红斑，边界欠清；胸前V型区、肩背部可见弥漫性淡紫红色斑疹，部分融合，压之不褪色；四肢关节伸侧（如肘关节、膝关节）可见散在扁平丘疹，表面覆少量鳞屑（Gottron征阳性）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无破溃、渗液，毛发分布均匀，甲床无异常。

肌肉骨骼系统：双侧肩带肌、骨盆带肌（四肢近端肌肉）压痛阳性，肌力分级：上肢近端肌力3级（可抵抗重力作关节全范围运动，但不能抵抗阻力），上肢远端肌力4级（可抵抗较大阻力作关节全范围运动）；下肢近端肌力3级，下肢远端肌力4级；四肢肌张力正常，无肌肉萎缩，关节无红肿、畸形，活动度正常。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大，无压痛。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血液检查：血常规：白细胞计数6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），血红蛋白115g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化指标：肌酸激酶（CK）1240U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常109-245U/L），谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）78U/L（正常0-40U/L）；肿瘤标志物：糖类抗原199（CA199）860U/ml（正常0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）15.2ng/ml（正常0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）正常；血沉（ESR）35mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L）；自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗Jo-1抗体阴性，抗Mi-2抗体阳性。

影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；腹部增强CT：胰头区可见一大小约3.2cm×2.8cm的低密度占位性病变，边界欠清，增强扫描呈不均匀强化，胰管轻度扩张，肝内外胆管无明显扩张，未见腹水及转移灶；盆腔超声：子宫、附件未见明显异常；全身骨扫描：未见骨转移征象。

病理检查：超声引导下胰头占位穿刺活检，病理结果提示“胰腺导管腺癌（中分化）”。

其他检查：肌电图：肌源性损害改变，可见纤颤电位、正锐波，运动单位动作电位时限缩短、波幅降低；皮肤活检：表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润，符合皮肌炎病理改变。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.皮肌炎；2.胰腺导管腺癌（T2N0M0，ⅡA期）。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与皮肌炎导致的皮肤炎症反应（如红斑、丘疹）、皮肤瘙痒及搔抓有关。患者双侧眼睑、胸前、肩背部及关节伸侧存在皮疹，部分伴瘙痒，若护理不当易出现皮肤破损，增加感染风险。

（二）活动无耐力