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皮肌炎伴发肿瘤型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，48岁，退休工人，于2024年5月12日因“双上眼睑皮疹3月余，四肢肌肉无力2月，加重伴吞咽困难1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。

（二）主诉

双上眼睑紫红色皮疹3月余，双下肢近端肌肉无力2月，吞咽固体食物哽咽1周。

（三）现病史

患者2024年1月无明显诱因出现双上眼睑紫红色水肿性皮疹，伴轻微瘙痒，未予重视。2月皮疹逐渐蔓延至面颊、颈前V区，同时双手掌指关节、指间关节伸侧出现直径0.3-0.5cm扁平紫红色丘疹，按压无褪色（符合Gottron征），当地诊所予“皮炎平软膏”外涂，症状无缓解。3月患者出现双下肢近端肌肉无力，表现为上下楼梯需他人搀扶、蹲起困难，伴活动后肌肉酸痛，未就医。4月上述症状加重，双上肢近端亦出现无力，无法自行梳头发，同时出现吞咽固体食物时哽咽感，流质饮食无明显不适，遂就诊于当地医院。查肌酸激酶（CK）1560U/L，乳酸脱氢酶（LDH）580U/L，诊断为“皮肌炎”，予泼尼松60mg口服qd治疗，1周后症状无明显改善，为进一步诊治转诊至我院。

（四）既往史

无慢性疾病史，无传染病史，无输血史，无长期用药史，预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m2。

皮肤黏膜：双上眼睑可见对称性紫红色水肿性斑片，边界欠清；面颊、颈前V区弥漫性淡紫红色斑，压之褪色；双手掌指关节、指间关节伸侧见扁平紫红色丘疹（Gottron征），部分丘疹表面轻度脱屑，无破溃、渗液；四肢皮肤干燥，弹性尚可，未见黄染、出血点。

肌肉骨骼系统：双上肢近端肌力4级，远端肌力4级；双下肢近端肌力3级，远端肌力4级；四肢肌张力正常，双侧三角肌、股四头肌轻压痛；关节无红肿、畸形，活动度正常；无肌肉萎缩。

神经系统：生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射未引出，无感觉障碍。

其他系统：头颅、五官无异常；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4次/分；肛门、外生殖器未查；脊柱、四肢无畸形。

（六）辅助检查

实验室检查：

肌酶谱（2024年5月13日）：肌酸激酶（CK）1850U/L（参考值25-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）620U/L（参考值109-245U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）110U/L（参考值8-40U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L（参考值5-40U/L）。

自身抗体（2024年5月13日）：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型，参考值1:40），抗Jo-1抗体阴性，抗核小体抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗干燥综合征A抗原抗体（抗SSA）阴性，抗干燥综合征B抗原抗体（抗SSB）阴性。

肿瘤标志物（2024年5月14日）：糖类抗原125（CA125）280U/ml（参考值0-35U/ml），癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原199（CA199）30U/ml（参考值0-37U/ml），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml）。

血常规（2024年5月13日）：白细胞6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化指标（2024年5月13日）：血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

影像学检查：

胸部CT（2024年5月14日）：双肺纹理清晰，未见明显渗出、结节及肿块影；纵隔淋巴结无肿大；心影大小正常。

腹部超声（2024年5月14日）：子宫大小约5.2cm×4.0cm×3.8c