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医疗质量专项整治行动方案

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗质量安全管理的决策部署，进一步强化医疗机构主体责任，健全医疗质量安全管理体系，切实保障患者安全，提升医疗服务水平，现结合本区域医疗卫生行业实际，制定医疗质量专项整治行动具体实施方案如下：

一、总体目标

通过为期12个月的专项整治行动，聚焦医疗质量安全核心环节和关键领域，全面排查梳理医疗机构在医疗管理、诊疗行为、安全防控等方面存在的突出问题，建立问题整改清单和长效管理机制；推动医疗机构完善质量安全管理制度，规范临床诊疗行为，强化重点环节风险防控，实现医疗质量安全管理从被动监管向主动防控转变；力争到行动结束时，二级及以上医疗机构医疗质量安全核心制度执行率达100%，基层医疗机构核心制度落实达标率提升至95%以上，医疗纠纷发生率同比下降15%，患者满意度提升至90%以上，切实维护人民群众健康权益。

二、核心整治范围及具体措施

（一）医疗安全管理体系建设

1.健全组织架构。要求各医疗机构明确院长为医疗质量安全第一责任人，设立由分管副院长牵头的医疗质量与安全管理委员会，下设医疗、护理、药事、院感等专项质控小组，配备专职质量管理人员（三级医院不少于5人，二级医院不少于3人，基层医疗机构不少于2人）。2024年3月底前完成组织架构重构，同步修订《医疗质量安全管理委员会工作制度》《质量管理人员岗位职责》等7项核心制度，确保责任到岗、任务到人。

2.完善制度体系。全面梳理《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法规要求，对照检查现有制度与规范的匹配性。重点修订完善三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等18项核心制度实施细则，明确操作流程、记录要求和考核标准。例如，三级查房制度需细化主任医师、副主任医师、主治医师查房频次（分别为每周≥2次、≥3次、每日≥1次），规范查房记录内容（需包含病情分析、诊疗方案调整依据、患者及家属沟通情况）。

3.强化培训考核。开展医疗质量安全全员轮训，2024年4-6月完成首轮培训，覆盖全体医务人员（含实习、进修人员）。培训内容包括核心制度解读、典型案例分析、应急处置演练等，采用线上学习（必修课32学时）+线下实操（每月1次情景模拟）相结合模式。培训结束后组织闭卷考核（合格率需达100%），考核不通过者暂停独立执业资格，直至补考达标。

（二）诊疗行为规范化管理

1.严格遵循临床路径。选取呼吸、心血管、骨科等10个重点科室，制定30个常见病种临床路径（如肺炎、急性心肌梗死、股骨颈骨折），明确检查项目、治疗方案、住院日等关键指标。要求三级医院入径率≥70%、完成率≥85%，二级医院入径率≥60%、完成率≥80%，基层医疗机构参照执行。每月抽取10%在院病例进行路径执行情况核查，对无正当理由偏离路径的医师进行约谈，累计3次偏离扣除当月绩效10%。

2.规范病历书写与管理。重点检查病历完整性、及时性和准确性，要求入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记。推行电子病历结构化书写，在系统中设置必填项提醒（如手术风险评估、输血适应症评估），对漏填、错填内容自动拦截。每季度开展病历质量交叉评查（三级医院抽取50份/院，二级医院30份/院，基层10份/院），评分低于80分的病历认定为丙级病历，对责任人给予全院通报批评并扣罚绩效500元/份。

3.加强手术分级管理。严格执行《手术分级目录》，建立手术权限动态调整机制。医师手术权限由科室技术委员会评估，医务科审核备案，新取得执业资格医师需完成3个月手术观摩+10例助手操作后方可申请一级手术权限。高风险手术（四级手术、急诊手术）实施双核查制度：术前1日由科主任确认手术指征，手术当日由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方核对患者信息、手术部位、器械物品。2024年7-9月开展手术安全专项检查，重点抽查300例四级手术、100例急诊手术，对违反分级管理的科室暂停3个月手术审批权限。

（三）药事与医用耗材管理

1.强化合理用药监管。依托医院信息系统（HIS）建立处方审核前置系统，对超剂量、配伍禁忌、无适应症用药等问题自动预警。每月抽取门诊处方1000张、住院医嘱500份进行人工复核，重点监控抗生素、肿瘤靶向药、质子泵抑制剂等7类药物。对DDD值（限定日剂量）超标的科室，约谈科主任并限制该类药物采购量；对个人处方合格率低于90%的医师，暂停处方权1个月并参加合理用药培训。

2.规范高值医用耗材使用。建立一物一码追溯系统，对心脏支架、人工关节、骨科内固定材料等15类高值耗材实现从入库到使用的全流程追踪。要求使用高值耗材前需与患者或家属签署知情同意书（明确耗材名称、价格、替代方案），术后24小时内将耗材信息录入电子病历。每季度开展耗材使用合理性分析，对单例手术耗材费