肾上腺醛固酮腺瘤个案护理.docxVIP

肾上腺醛固酮腺瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，某中学教师，于202X年X月X日因“发现血压升高5年，双下肢乏力1月余，加重3天”入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，无烟酒嗜好。既往否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。家族史：父母均有高血压病史，父亲因“脑出血”去世，母亲健在。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现血压升高，最高达165/105mmHg，当地医院诊断为“原发性高血压”，予“硝苯地平控释片30mgqd”口服，血压控制在140-150/90-95mmHg。1月前无明显诱因出现双下肢乏力，行走时症状明显，休息后稍缓解，未予重视。3天前乏力症状加重，行走困难，伴轻微头晕，无恶心呕吐、视物模糊、胸闷胸痛，遂来我院就诊。门诊查血钾3.0mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血醛固酮（卧位）18.5ng/dL（参考值2.0-13.0ng/dL），尿醛固酮28μg/24h（参考值5-30μg/24h）；肾上腺CT示“右侧肾上腺见直径约1.8cm类圆形低密度影，边界清，考虑肾上腺腺瘤”，为进一步诊治收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/98mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及水肿，弹性正常。浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。

颈部：对称无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

专科检查：双侧肾区无隆起、叩痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆；双下肢无水肿，肌力4级（正常5级），肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血生化：血钾3.0mmol/L，血钠145mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

激素水平：血醛固酮（卧位）18.5ng/dL，肾素活性（卧位）0.2ng/(mL?h)（参考值0.1-5.5ng/(mL?h)），醛固酮/肾素比值（ARR）92.5（参考值30提示阳性）；尿醛固酮28μg/24h，24小时尿钾45mmol（参考值25-100mmol）。

影像学检查：肾上腺增强CT示“右侧肾上腺类圆形低密度灶，大小约1.8cm×1.5cm，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降，考虑肾上腺醛固酮腺瘤”；心脏超声未见明显异常。

心电图：窦性心律，T波低平（提示低钾血症可能）。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多：与醛固酮增多导致水钠潴留有关

依据：患者血压152/98mmHg（高于正常范围）；自述1月内体重增加3kg（入院体重62kg）；血钠145mmol/L（处于正常上限），提示水钠潴留。

（二）电解质紊乱（低钾血症）：与醛固酮促进肾脏排钾有关

依据：门诊及入院血钾均为3.0mmol/L（低于参考值）；患者存在双下肢乏力、肌力下降（4级）；心电图示T波低平，符合低钾血症表现。

（三）有受伤的风险：与低钾导致的肌无力、高血压相关头晕有关

依据：患者双下肢乏力明显，行走困难；偶有头晕症状；病房环境中存在潜在障碍物（如床旁杂物），增加跌倒风险。

（四）知识缺乏：与对肾上腺醛固酮腺瘤的病因、治疗及护理认知不足有关

依据：患者既往按“原发性高血压”治疗，对“肾上腺醛固酮腺瘤”疾病名称陌生；无法说出手术治疗的目的、术后注意事项及随访要求；提问“手术后还需要吃降压药吗”“血钾会一直正常吗”。

（五）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关

依据：患者入院后频繁询问医护人员“手术风险大不大”“会不会留下后遗症”；夜间入睡困难，需家属陪伴；自述“担心手术影响工作和生活”。

（六）潜在并发症：术后出血、肾上腺危象、切口感染

依据：手术为腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术，存在血管损伤导致出血的可能；术后肾上腺激素分泌骤降，可能诱发肾上腺危象（表现为高热、低血压、意识障碍）；