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肾动脉型大动脉炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李XX，女性，45岁，因“反复头晕、头痛3个月，加重伴视物模糊1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤史，否认药物过敏史；生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，已婚育有1子（体健）；母亲有高血压病史，父亲体健，无遗传病及传染病家族史。

（二）现病史

3个月前患者无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴双侧颞部胀痛，视觉模拟评分（VAS）4-5分，当地医院测血压160/100mmHg，予“氨氯地平片5mgqd”口服，血压控制在140-150/90-95mmHg，症状稍有缓解。1周前上述症状加重，头晕频繁发作，头痛VAS评分升至7-8分，伴视物模糊、偶有恶心（无呕吐），测血压最高180/110mmHg，调整氨氯地平至10mgqd后，血压仍波动在160-170/100-105mmHg，为进一步诊治入院。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分；左上肢血压170/105mmHg，右上肢血压165/102mmHg，左下肢血压150/95mmHg，右下肢血压148/93mmHg；身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，步入病房，自主体位，对答切题。

专科评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，视物模糊；颈软无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，脐周可闻及轻度收缩期血管杂音，双肾区无叩痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱（对称），生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）115μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿酸380μmol/L；电解质示血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.5g/L；尿常规示尿蛋白（±），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。

影像学检查：肾脏超声示双侧肾大小基本正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），左肾动脉起始段流速增快（峰值流速180cm/s，正常＜150cm/s），右肾动脉起始段流速165cm/s，提示双侧肾动脉狭窄可能；肾动脉CTA示双侧肾动脉起始段狭窄，左肾动脉狭窄程度约60%，右肾动脉狭窄程度约50%，腹主动脉、双侧髂动脉未见明显异常；肾动脉造影示左肾动脉起始段管腔狭窄（狭窄率65%），右肾动脉起始段狭窄（狭窄率55%），狭窄段管壁欠光滑，远端血管显影可，双侧肾实质显影稍延迟。

（五）病情特点总结

患者目前处于肾动脉型大动脉炎活动期（ESR、CRP升高），表现为双侧肾动脉起始段狭窄（左肾65%、右肾55%），伴肾性高血压（血压最高180/110mmHg）及轻度肾功能受损（BUN、Scr轻度升高，尿蛋白±），无明显并发症，需以“控制炎症、稳定血压、保护肾功能”为核心治疗目标。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛（头痛）

与肾动脉狭窄导致肾性高血压有关；证据：患者主诉头晕、双侧颞部胀痛，VAS评分7-8分，左上肢血压170/105mmHg，右上肢血压165/102mmHg，血压控制不佳。

（二）体液过多风险

与肾功能轻度受损（BUN8.5mmol/L、尿蛋白±）导致水钠潴留潜在风险有关；证据：患者血尿素氮轻度升高，尿蛋白阳性，虽目前双下肢无水肿，但存在肾功能进一步损伤后水钠代谢紊乱的可能。

（三）感染风险

与计划使用糖皮质激素（泼尼松）抑制免疫功能有关；证据：患者ESR45mm/h、CRP28mg/L，提示疾病活动期，需激素治疗控制炎症，而激素使用会降低机体免疫力，增加感染概率。

（四）焦虑

与病情反复、血压控制不佳、担心疾病预后及治疗效果有关；