肾上腺髓质增生个案护理 (2).docxVIP

肾上腺髓质增生个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“反复阵发性头痛、心悸、多汗2年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度较低，担心疾病预后。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现阵发性头痛，呈搏动性，主要位于双侧颞部，伴心悸、多汗，每次发作持续约10-20分钟，休息后可自行缓解，未引起重视。此后上述症状反复发作，频率逐渐增加，从最初每月1-2次增至每周3-4次，发作时自测血压最高达180/110mmHg，未规律监测血压及服药。1周前患者上述症状加重，发作频率增至每日1-2次，持续时间延长至30分钟左右，伴头晕、乏力，偶有视物模糊，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“高血压原因待查”收入我科。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压170/105mmHg（卧位），165/100mmHg（立位），身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

（2）生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾离子3.8mmol/L，钠离子142mmol/L，氯离子105mmol/L，钙离子2.3mmol/L，各项生化指标正常。

（3）激素水平检测：24小时尿儿茶酚胺（CA）总量1560nmol/24h（正常参考值109-327nmol/24h），其中去甲肾上腺素（NE）1250nmol/24h（正常参考值73-220nmol/24h），肾上腺素（E）310nmol/24h（正常参考值0-82nmol/24h）；血浆儿茶酚胺：卧位时NE1800pg/ml（正常参考值125-310pg/ml），E450pg/ml（正常参考值0-60pg/ml）；立位时NE2100pg/ml，E520pg/ml；血甲氧基肾上腺素（MN）1.8nmol/L（正常参考值0.3-0.9nmol/L），甲氧基去甲肾上腺素（NMN）4.2nmol/L（正常参考值0.5-1.9nmol/L），均明显升高。

（4）其他：甲状腺功能、皮质醇节律等检查均正常，排除甲状腺功能亢进、库欣综合征等引起高血压的疾病。

影像学检查

（1）肾上腺超声：双侧肾上腺增大，左侧肾上腺大小约4.5cm×2.0cm，右侧约4.3cm×1.9cm，实质回声均匀，未见明显占位性病变。

（2）肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺体部及肢部增粗，左侧肾上腺最大径约4.6cm×2.1cm，右侧约4.4cm×2.0cm，增强扫描呈均匀强化，未见明确结节或肿块影，考虑肾上腺髓质增生可能性大。

（3）头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变引起的头痛。

（4）心脏超声：各房室内径正常，室壁厚度正常，左心室射血分数65%，未见明显心脏结构及功能异常。

（五）病情评估

患者目前存在反复阵发性头痛、心悸、多汗症状，血压明显升高，且24