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肾穿刺活检术后护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，因“发现蛋白尿、镜下血尿3个月，加重1周”于202X年X月X日收入我院肾内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，已婚，育有1子，子女体健，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉

发现蛋白尿、镜下血尿3个月，加重1周。

（三）现病史

患者3个月前于单位体检时行尿常规检查，提示尿蛋白+，红细胞20-30个/HPF，当时无水肿、腰痛、尿频尿急尿痛、发热等不适症状，未予重视及治疗。1周前患者自觉乏力明显，再次前往社区医院复查，尿常规示尿蛋白++，红细胞35-40个/HPF，尿潜血+++；24小时尿蛋白定量1.5g；血生化检查示血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L。为进一步明确诊断，遂来我院就诊，门诊以“慢性肾小球肾炎？”收入院。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肾脏超声检查示双肾大小正常，右肾大小约10.5cm×5.2cm×4.8cm，左肾大小约10.3cm×5.0cm×4.7cm，肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张。排除肾穿刺活检禁忌证后，于202X年X月X日上午10：00在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，穿刺部位为右肾下极，共获取2条肾组织标本（长度分别为1.2cm、1.0cm），送病理检查。术后返回病房，给予平卧休息、心电监护、持续低流量吸氧（2L/min）、静脉滴注氨甲环酸注射液（0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml）止血等治疗。术后病理结果回报（202X年X月X日）：IgA肾病（Lee分级Ⅲ级），光镜下可见肾小球系膜细胞弥漫性增生，系膜基质增多，部分肾小球可见节段性硬化（约占15%），肾小管间质轻度水肿，散在少量淋巴细胞浸润，无明显肾小管萎缩。

（四）入院查体

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重60kg，体重指数（BMI）23.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

门诊检查（202X年X月X日，入院前1天）

尿常规：尿蛋白++，红细胞35-40个/HPF，白细胞0-2个/HPF，尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血+++，尿比重1.020，pH值6.5。

24小时尿蛋白定量：1.5g。

血生化：血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

肾脏超声：双肾大小正常，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张。

入院后检查（202X年X月X日，术前1天）

血常规：白细胞6.3×10?/L，红细胞4.4×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板215×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%。

凝血功能：凝血酶原时间11.6秒，活化部分凝血活酶时间34.5秒，纤维蛋白原2.4g/L，D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

心电图：窦性心律，正常心电图。

胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

术后检查（202X年X月X日，术后24小时）

血常规：白细胞6.2×10?/L，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白130