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肾癌合并骨转移个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，育有1子1女，职业为退休教师，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医疗保险。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤病史。患者于2024年3月因“腰部疼痛3个月，加重伴左下肢麻木1周”入院就诊。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰部持续性钝痛，休息后可稍缓解，未引起重视，未行特殊治疗。1周前腰部疼痛明显加重，呈持续性锐痛，VAS疼痛评分由初始3分升至7分，夜间疼痛尤为显著，影响睡眠，同时出现左下肢麻木、无力，行走时症状加重，无法长时间站立或行走。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示“L3椎体异常信号，考虑转移瘤可能”，腹部CT检查提示“右肾占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，考虑肾癌”，门诊以“右肾癌伴骨转移（L3椎体）”收入我科。

（三）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2。患者神志清楚，精神状态欠佳，面色略苍白，呈慢性病容，步入病房时需家属搀扶，查体合作。

专科检查：腰部肌肉紧张，L3椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛；左下肢直腿抬高试验阳性（抬高30°时出现左下肢放射性疼痛），左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双侧膝反射、跟腱反射正常；左足背感觉减退，右足背感觉正常；双侧病理征未引出。

其他系统检查：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数3.9×1012/L，血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数235×10?/L；肾功能：血肌酐98μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸352μmol/L（正常参考值155-428μmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL（正常参考值0-25ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL），肾特异性标志物碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）阳性（正常参考值阴性）。

影像学检查：

（1）腹部增强CT：右肾中上极可见一大小约5.2cm×4.8cm的不规则软组织密度影，边界不清，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，考虑右肾癌；肾周脂肪间隙清晰，未见明显侵犯，双侧肾盂、肾盏无扩张，腹膜后未见明显肿大淋巴结。

（2）腰椎MRI（平扫+增强）：L3椎体可见不规则骨质破坏，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见明显不均匀强化，椎体前缘可见软组织肿块形成，大小约2.3cm×1.8cm，相应水平硬膜囊受压，左侧神经根受侵，符合骨转移瘤表现；其余腰椎椎体未见明显异常信号，腰椎间隙无狭窄。

（3）全身骨扫描（ECT）：全身骨显像示L3椎体放射性浓聚，其余骨骼未见明显异常放射性分布，提示L3椎体骨转移。

（4）胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节或肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。

病理检查：患者入院后于2024年3月15日行超声引导下右肾占位穿刺活检术，病理结果回报：（右肾穿刺组织）透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级。

（五）病情评估

根据患者的病史、体格检查、辅助检查及病理结果，明确诊断为“右肾透明细胞癌（FuhrmanⅡ级）伴L3椎体骨转移（Ⅳ期）”。患者目前存在的主要问题包括：腰部疼痛明显，影响睡眠及活动；左下肢麻木、无力，存在潜在的跌倒风险；因疾病晚期，患者及家属存在焦虑、恐惧等心理问题；同时需关注患者的营养状况、肾功能变化及骨转移相关并发症（如病理性骨折、脊髓压迫）的预防。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与L3椎体骨转移瘤侵犯骨质及神经根有关

患者腰部疼痛明显，VAS评分7分，夜间疼痛加重，影响睡眠，活动时疼痛加剧，需依赖家属搀扶行走，符合该护理诊断。疼痛不仅导致患者身体